Polémica en sistema de salud: las EPS ya no serán responsables frente a los clientes por los servicios en las clínicas | INFORME

En el documento de casi 60 páginas, el supervisor busca, además de actualizar la regulación, cumplir con el mandato judicial de eliminar en las cláusulas de los contratos la responsabilidad frente a sus clientes de las instituciones que financian los servicios de salud (IAFAS), como las aseguradoras, entidades prestadoras de salud (EPS), el SIS, Essalud y las Afocat, por las eventuales contingencias que puedan ocasionar los prestadores de servicios de salud (IPRESS) con las que hacen convenios, como las clínicas y centros de salud.

Esto, junto a las limitaciones de Susalud para cumplir con su mandato, ha puesto en debate el futuro en la calidad de los servicios de salud.

INCONSTITUCIONALIDAD EN EL ASEGURAMIENTO UNIVERSAL

Hasta antes de la Ley de Aseguramiento Universal en Salud (AUS), las entidades prestadoras de salud (EPS) que conforman el sistema privado de salud, eran responsables frente a los usuarios por los servicios que prestan las clínicas y establecimientos de salud que forman parte de sus contratos.

Ley de AUS determinó la separación de funciones de los actores del sector para que cada institución ejerza su función adecuadamente. De esta manera, unos se encargaban de la provisión de los servicios de salud (IPRESS), otros del financiamiento (IAFAS). Susalud quedó a cargo de la supervisión y el Ministerio de Salud (Minsa) de la rectoría.

Aún con la separación de funciones, el reglamento de la Ley de AUS estableció que corresponde a las IAFAS asumir responsabilidad solidaria con las IPRESS frente a los usuarios por los programas de salud que ofrecen. Sin embargo, dicha responsabilidad fue cuestionada por las EPS y las compañías de seguros, quienes con la Ley de AUS pasaron al grupo de los financiadores.

Así, la Asociación de Entidades Prestadoras de Salud (Apeps) y la Asociación de Empresas de Seguros (Apeseg) presentaron en noviembre del 2015 una demanda de Acción Popular para declarar ilegal e inconstitucional el inciso h, del artículo 11, del Reglamento de la Ley Aseguramiento Universal en Salud, que indicaba tal obligación.

Esto, porque la responsabilidad solidaria establecida solo estaba redactada en el reglamento de la Ley de AUS y no en el texto de la Ley, con lo cual era ilegal e inconstitucional. En primer lugar, ilegal porque el Código Civil consagra como únicas fuentes de solidaridad a la ley y el pacto o convenio expreso; en segundo lugar, inconstitucional porque vulnera el principio de jerarquía normativa previsto por la Constitución.

De acuerdo con la Carta Magna, la potestad reglamentaria del Ejecutivo no debe transgredir ni desnaturalizar las leyes que pretende reglamentar.

En la demanda, las EPS y aseguradoras argumentaron que la normativa en cuestión las desincentiva a intervenir y ofrecer servicios de salud a la población, porque se les obliga a responder solidariamente junto con las IPRESS en virtud no de una ley ni pacto expreso, sino a través de un decreto supremo.

Sin embargo, como se mencionó al inicio, la responsabilidad existía desde antes de la Ley de AUS. Aún con esta obligación, las aseguradoras y EPS invirtieron en la integración vertical de su negocio de salud desde el 2007.

Al final, el Poder Judicial falló a favor de las aseguradoras y EPS por la forma con la que se determinó la obligación y no por el fondo. En primera instancia, el juez de la Quinta Sala Civil de la Corte Superior de Justicia de Lima declaró infundada la demanda por estimar que de acuerdo a la Ley General de Salud, el Ministerio de Salud, tiene entre sus competencias el adoptar medidas normativas para garantizar el aseguramiento de salud de las personas y regular las entidades involucradas.

Sin embargo, en segunda instancia, la Sala Suprema declaró fundada la demanda porque el Reglamento de la Ley de AUS colisiona con el principio de jerarquía normativa y con ello, declaró nula la responsabilidad solidaria de las IAFAS con las IPRESS, con efecto retroactivo desde su publicación.

Eduardo Morón, presidente de Apeps y Apeseg, explica a Día1 que si bien las EPS son las que eligen a las clínicas que forman parte de los planes de salud que ofrecen, la prestación de salud es una responsabilidad del prestador y no del financiador.

Morón menciona que las EPS hacen una selección de las clínicas que incluirán en sus programas de salud y cuando hay quejas sobre la calidad de atención sobre ellas, las sacan de sus programas. Pero no pueden tener una responsabilidad solidaria porque no tienen injerencia en la prestación.

El presidente ambos gremios refiere que la garantía de la calidad de atención es responsabilidad del Estado y no de los financiadores.

Sobre los argumentos de Morón, Jorge del Águila, ex intendente de supervisión de la Superintendencia Nacional de Salud, señala que coincide con el representante de las aseguradoras y EPS en que el que tiene la responsabilidad de confirmar sí una clínica es clínica es el Estado, porque es quien les brinda la categorización a los prestadores.

No obstante, precisa Del Águila, la institución que vende los planes de salud y determina los centros de prestación de salud que forman parte de dichos planes son las EPS, de ahí que deriva la responsabilidad con sus clientes.

“Las dos grandes compañías Rimac y Pacífico tienen su red de prestadores. Es el asegurado quien toma la decisión final, pero de cierta forma es inducido a elegir por el nivel de deducibles que le cobra cada una de las redes. [Para] ir a una red de su propio grupo te fijan un deducible comparativamente menor, es decir, inducen en algo al asegurado a que vaya hacia sus clínicas”, afirma Juan Carlos Rizo Patrón, CEO de Marsh Rehder, Corredores de Seguros.

GARANTÍA EN LA CALIDAD DE ATENCIÓN

De acuerdo con Carlos Acosta, jefe de la Superintendencia Nacional de Salud (Susalud), el mandato judicial no recorta la responsabilidad de las IAFAS y de las IPRESS frente al usuario.

El funcionario comenta que no habrá menoscabo al derecho del usuario frente a su reclamación; así, si la superintendencia encontrara alguna responsabilidad en el prestador por un mal servicio o si hubiera algún elemento vinculante en el contrato del financiador que afectó la prestación, será sancionado, según Acosta.

Sin embargo, reconoce que el ámbito de acción de la superintendencia es muy limitado. A decir de Acosta, Susalud no tiene presencia nacional, al tiempo que no puede fiscalizar a las entidades prestadoras del Ministerio de Salud (Minsa).

Sobre las limitaciones que presenta Susalud para ejercer con efectividad su rol supervisor, la profesora de la Escuela de Gestión Pública de la Universidad del Pacífico, Vilma Montañez, explica que la Ley de Aseguramiento Universal incluyó la separación de funciones de las entidades que conforman el sistema y creó la Superintendencia Nacional de Salud con facultad sancionadora y el Minsa vigilaba su cumplimiento.

La experta añade que, sin embargo, la calidad de los servicios de salud ha sido dañada, luego de que en el 2017 se eliminara la facultad sancionadora de Susalud y solo se le permite recomendar acciones de posibles procesos administrativos y penales.

Montañez reflexiona que el rol de sancionar de Susalud permitía la corrección inmediata y la mejora en corto plazo, o el desarrollo de un plan de implementación, que redundaba en una mejora de la calidad de la atención, la mejora de las condiciones del aseguramiento, la no vulneración de los derechos de los usuarios, la disminución de riesgos de salud, entre otros beneficios.

El profesor de posgrado en Gestión de Salud de la Universidad ESAN, Guillermo Alva, sí considera que la eliminación de la responsabilidad de las IAFAS sobre las IPRESS con las que hace convenios representa un riesgo frente a la calidad de los servicios de salud.

Opina que es un riesgo porque podría incentivar a las IAFAS a contratar a prestadores que solo ofrezcan bajos costos y no consideren en la ecuación la calidad del servicio. Este, incentivo podría darse, indica, sobre todo en las IAFAS que son más pequeñas o menos competitivas.

“Las IAFAS deben velar por la calidad del servicio de las IPRESS que contratan”, menciona Alva.

De acuerdo Alva, para contribuir con la mejora de la calidad del servicio a través de la supervisión, se requiere reforzar a Susalud, haciéndola independiente del Minsa.

Hoy Susalud está adscrita al Minsa y no puede sancionar a hospitales de esta cartera. Para Alva la facultad supervisora que tiene Susalud es discriminatoria porque solo puede fiscalizar a los privados y no al Estado, por ello se necesita reforzar al supervisor haciéndolo autónomo para velar por la calidad de las atenciones.

Justamente para garantizar la calidad de los servicios de salud es clave el proceso de acreditación de los establecimientos de salud y la Ley de AUS le otorgó a Susalud la atribución de conducir dicho control. No obstante, ahora ese rol lo tiene el Minsa. A decir de Alva, quitarle esa sanción a Susalud representó un retroceso, toda vez que el supervisor se venía preparando, tal como lo corrobora Acosta.

De acuerdo con la máxima de autoridad de Susalud, después que el supervisor recibió la responsabilidad de conducir la acreditación, inmediatamente procedió a reunir la normatividad y a los profesionales del sector salud que estaban capacitados, así como solicitar al Banco Mundial para que les apoye con expertos extranjeros para elaborar los estándares de calidad; trabajo que los llevó, según Acosta, a recibir el apoyo de la Fundación Avedis Donabedian de Barcelona.

“Trabajamos todo un conjunto de propuestas normativas, todo un conjunto de estándares, hasta un proyecto de decreto supremo y nos agarró el cambio de gobierno y la ministra de turno sacó un decreto legislativo en el que trajo abajo todo el trabajo realizado al quitarnos la atribución de la conducción de la acreditación. Esa situación desmotiva a mucha gente”, señala el funcionario.

Para Alva, se requiere avanzar la acreditación de los prestadores de salud para garantizar la calidad de los servicios.

LA IMPORTANCIA DE SUPERVISAR LOS SERVICIOS DE SALUD

Para Montañez la importancia de la supervisión de los servicios de salud responde a que el mercado de salud es imperfecto y la asimetría de la información es una de las fallas más saltantes.

La catedrática de la Universidad del Pacífico explica que, a diferencia de un bien, del cual conocemos sus características al momento de comprar y podemos comparar precios y calidad, en salud compramos un producto cuya característica es indefinida, porque no sabemos qué problema tenemos ni tampoco cuál será el resultado, con lo cual tampoco sabemos cuál será el precio final. “A esto se le denomina incertidumbre, que es otra falla”, precisa.

Montañez indica que la relación que se establece entre el que compra servicios de salud y el que la brinda es asimétrica, porque el que brinda el servicio sabe más del que va a comprar, y esta situación puede caer en riesgo moral porque el que brinda el servicio puede inducir al uso de servicios, procedimientos, tratamientos no necesarios dentro de la compra.

No obstante, agrega, que el que compra también puede caer en riesgo moral al hacer un uso indebido de los servicios de salud o demandarlos en exceso.

Además, Montañez precisa que la selección adversa es otra forma de asimetría de información y puede llevar a que el asegurador suba las primas excesivamente para ciertos grupos poblacionales, como el adulto mayor que presenta más siniestros.

“También se puede dar la selección adversa en los que brindan el servicio de salud al ocultar información a las aseguradoras para sacar ventaja en los reembolsos”, señala.

Por último, Montañez menciona que otra falla de mercado en los servicios de salud es la competencia imperfecta, toda vez que tienden a haber monopolios y oligopolios en los mercados de servicios de salud, de seguros, de productos farmacéuticos e insumos y en el de equipos y tecnologías.

“En vista de que el mercado de salud tiene todas estas fallas, la separación de funciones es importante. La especialización de las funciones garantiza el funcionamiento adecuado de las instituciones dentro del sistema. La creación de instituciones autónomas que vigilen estas fallas ayudaría a mejorar el sistema”, concluye la experta.

SUSALUD SIN PRESUPUESTO PARA COVID-19

El jefe de la Superintendencia Nacional de Salud, Carlos Acosta, asegura a Día1 que durante la pandemia el organismo supervisor atendió alrededor de 80 mil quejas, reclamos y denuncias relacionadas con el acceso a los servicios de salud.

Sin embargo, agrega que en los S/1.500 millones que el Gobierno puso a disposición del sector salud para gestionar los embates del COVID-19, la superintendencia quedó excluida de ese presupuesto.

“No hemos recibido ni un sol para lucha contra el COVID-19. Hemos hecho una gran cantidad de supervisiones, especialmente a las ejecutoras de los almacenes y el control de la distribución de los medicamentos”, afirma a Día1.

El funcionario menciona que a pesar del incremento previsto para el presupuesto del sector para el próximo año por S/3.150 millones, no se ha aumentado el presupuesto de la institución para su labor de fiscalización. Por el contrario, se le ha encargado destinar S/4.000 millones de su presupuesto para la contratación de personal para fiscalizar a los centros de salud por la pandemia.

“Esta situación no es conveniente”, sostiene.

Acosta señala que cuando la Ley de Aseguramiento Universal le encargó a Susalud el eje de protección de los derechos en salud, tanto la SBS como el Indecopi transfirieron ese rol de supervisión vinculados al sector salud, empero, en lo que no se logró un acuerdo es la inversión que había que hacer a Susalud para que pueda cumplir su mandato.

“En el Perú no hemos decidido qué sistema de salud queremos tener, no tenemos una visión clara de llegada. Las decisiones de corto plazo generan grandes retrocesos que afectan finalmente a la población”, concluye Montañez.

Así, la calidad de los servicios de salud enfrentan riesgos tanto porque las leyes que se emitieron presentan problemas de ilegalidad y porque el supervisor puede hacer muy poco para velar por este propósito, con lo cual, el sistema de salud requiere de un consenso para resolver los problemas que afronta.