Daniel Cotlear: "Hay un desbalance entre el aporte de trabajadores privados y públicos"

El Seguro Social de Salud (Essalud) actualmente distribuye sus ingresos en tres tipos de aportantes, trabajadores del sector privado (52%), del sector público (26%) y pensionistas (13%). Aunque la mayor parte de los ingresos proviene de los trabajadores privados (72%), son los del sector público quienes usan intensivamente los servicios de Essalud.

Para financiar a la población en déficit (aquellos asegurados con un aporte menor al gasto en servicios de salud que recibe), la entidad grava un impuesto implícito a los asegurados en superávit (aquellos que aportan más del gasto que realiza la entidad para brindarles servicio). Es así que los trabajadores privados pagan un subsidio implícito de 47% para financiar el déficit en los aportes de pensionistas (-543%), trabajadores agrarios(-126%) o en modalidad CAS(-128%), entre otros.

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Antes del 2005, la cobertura y los ingresos de la entidad crecieron rápidamente, aunque esto parecía prometedor porque sugería una economía que se formalizaba, el Gobierno recortó sus aportes como empleador, dejando a la entidad en una situación poco sostenible. De acuerdo a un estudio actuarial de la Organización Internacional de Trabajo (OIT), estos recortes equivalen a un tercio de los ingresos de EsSalud.

Otro hecho crítico es que tal situación se agudizó con la puesta en marcha de un política de protección al adulto mayor, que al no ser explícita, se financia con los aportes destinados a cumplir con el contrato social que tiene Essalud, la protección social de toda la población, y no solo de una parte de ella. Daniel Cotlear, ex director de Cobertura Universal de Salud del Banco Mundial (BM) conversó con El Comercio sobre los principales resultados de su estudio “La cobertura y las colas de EsSalud - una tomografía económica: Lo bueno, lo malo y lo feo” publicado en el 2018. 

—¿Cuáles son los problemas más críticos del funcionamiento de EsSalud?
Uno de ellos sería la necesidad de buscar más eficiencia en la producción de algunos de los servicios. Aunque no lo ha informado de manera explícita, EsSalud ha tomado la decisión de separar en el futuro el financiamiento de la provisión del servicio. Un segundo problema se refiere al financiamiento que se va a requerir para abastecer de servicios a los adultos mayores. Esta población esta creciendo y en todos los países es difícil decir cuánto de lo que está disponible de los ingresos se va a dirigir a ellos.

—¿En que consistiría hacer explícita esta política de protección al adulto mayor que lleva a cabo EsSalud?
Sería importante informar claramente qué tipo de protección se busca para el adulto mayor. El debate se concentra siempre en el tema de pensiones pero en la práctica vemos que el Estado hace un esfuerzo para darle acceso a la salud a esta población. Sin embargo, es una tarea para EL Perú hacer explicito qué se piensa hacer para dar servicios de largo plazo a los adultos mayores, pensemos en los que tienen discapacidad para hacer actividades cotidianas, por ejemplo. La experiencia en otros países muestra que debe haber una política de cuidados de largo plazo para ellos. 

Países como Argentina o Estado Unidos financian estas políticas de forma clara, destinando una parte de la contribución general que hacen los trabajadores activos como contribución solidaria para el adulto mayor. En la práctica esto ya lo hacen los trabajadores privados en el Perú, lo que haría necesario que el Estado aporte el 9% como empleador de los trabajadores públicos y se asigne una parte de este aporte también.

—¿Qué se podría hacer para mejorar esta distribución entre los aportes del sector público y privado?
Efectivamente, hay un desbalance entre el aporte de trabajadores privados y públicos. No se ha prestado mucha atención a esta asimetría en las contribuciones del sector privado, creada relativamente, hace pocos años. Sería útil que el sector privado entienda esto. Una posibilidad sería reponer la contribución del sector público para igualar las contribuciones con las del privado.

Algo que mejora esto es la formalización. Al analizar en muchos países el rol del seguro para los trabajadores informales se ha encontrado dos grandes escuelas. La primera, da por sentado que es muy difícil cobrar a este tipo de trabajadores, entonces se les trata como si fueran pobres y se les da un subsidio completo para que accedan a los servicios de salud.

Por el contrario, la otra escuela ha optado por el camino difícil pero más eficiente a largo plazo. Han buscado un buen incentivo para que la gente quiera asegurarse y han desarrollado los mecanismos institucionales para poder hacer efectivo la política de cobranzas del seguro a estos trabajadores informales. En América Latina, Colombia y México optaron por el primer modelo, Costa Rica y Chile, por el segundo modelo. En el Perú, lamentablemente, nadie piensa que el seguro es atractivo, se tendría que hacer un gran esfuerzo para llevar a cabo el segundo modelo.

—¿Entonces, cuáles serían las recomendaciones para hacer más atractivo los servicios de EsSalud?
Hay dos cosas que se tienen que hacer para devolverle a los asegurados este supuesto derecho de atención que tienen. Imagina que tomas un seguro contra incendios, ellos te dicen que van a reponer algo del costo de lo que se queme pero no te dicen en qué momento lo harán ni cuánto de la pérdida podrán reponer. Obviamente, nadie pagaría por un seguro así. Esto es lo que pasa con la protección social en el Perú.

Es necesario es hacer explícito en que consiste el seguro de salud. Ello implica hacer explícito también la calidad con la que se van a brindar los servicios centrales, la existencia de diagnósticos y medicamentos a tiempo, entre otros. Sobre todo, garantizar que los servicios se van a proveer en un plazo de tiempo.

Las recomendaciones de mi estudio proponen que los asegurados
puedan hacer citas online y debiera ser claro que para tales especialidades la atención será en una y dos semanas y para estas otras,  en unas tres o cuatro, por ejemplo. El sistema debería permitir entre a Internet para ver su lugar en la cola y cómo va avanzando en ella.

—¿Cómo se podría garantizar estos servicios de salud a la población asegurada?
Recomiendo crear un fondo que financie estas garantías. El fondo debe ser autónomo (no usarse para financiar otros servicios) y que al mismo tiempo, el fondo pueda reembolsar a los proveedores de salud por los servicios que les dan a sus asegurados, cuando EsSalud no logra cubrirlos.

En caso los proveedores de EsSalud no puedan responder a tiempo, el fondo debería poder reembolsar a otros proveedores (Minsa o privados), fuera de la red de hospitales de la institución.

—¿Cuál es la consecuencia más grave de este recorte de los aportes hecho por el Estado como empleador?
El hecho de que la ley (n°30478) permita que EsSalud asuma la responsabilidad de pagar un seguro de forma vitalicia a familias que no tienen una pensión mínima y que por tanto, no pueden hacer un aporte mínimo, es grave y pone en una situación compleja a la entidad.

Lo que se sugiere es que si esta es una decisión del Gobierno, debería ser el Tesoro quien se responsabilice de una contribución mínima por cada trabajador que busca beneficiar el Estado y no la financie el sector privado. Hay una prima mínima que requiere el servicio de salud de un país para poder dotar a todos sus asegurados de un servicio de calidad y Perú no es la excepción.

Además de tener tasas más altas, los trabajadores privados son los que menos uso hacen de los servicios. Ello no solo perjudica a esta población, sino que además quita incentivos a la formalización.  

—¿Por último, cuál es el rol de las EPS en el sistema de salud de un país?
En este momento, el servicio de EPS provee de servicios al 10% de los trabajadores privados y 2% de los públicos. Estudios en América Latina muestran que esa es más o menos la proporción al que el sistema de EPS puede llegar. Quizá pueda aumentar en unos puntos, pero es una solución solo para las familias de más altos ingresos. No se espera que las EPS sean una solución para todos a largo plazo.

Se está buscando en algunos países cambiar las regulaciones para ellas porque, ¿qué ocurre cuando los asegurados de una EPS se jubilan? Hay un gran riesgo de que para las personas que han usado estos servicios durante sus años como trabajadores activos, no puedan seguir usándolos cuando se jubilen debido a que los contratos son anuales y las EPS no quieren seguir brindándoles sus servicios. Entonces, estos pasan al sistema público y ello alimenta la población de adultos mayores.

Distintos países están desarrollando reglas diferentes para la regulación de seguros de este tipo. 

Para ver el informe completo, haz click aquí.