Cuatro familias acusan a Oncosalud de negar coberturas a sus tratamientos contra el cáncer

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Esta decisión, según la Superintendencia, no fue comunicada de forma lo suficientemente clara a sus afiliados.

En la resolución, además, SuSalud ordena a Oncosalud brindar el mencionado medicamento en un plazo máximo de 15 días hábiles.

El 15 de enero de este año, cuando el doctor de Adriana del Castillo le recetó Olaparib para enfrentar el cáncer que padece desde el 2024, ella confió en que el seguro al que había estado afiliada durante los últimos 12 años —y el cual pagaba mensualmente, sin excepción— se encargaría de cubrirlo como prometía. Sin embargo, al día siguiente recibió una carta de Oncosalud avisándole que su solicitud había sido rechazada.

Desde ese momento, Adriana comenzó a librar dos batallas en simultáneo. Por un lado, conseguir el costoso medicamento, extinguiendo sus ahorros familiares y apelando a la ayuda económica de amigos y familiares con la esperanza de frenar el avance del cáncer que ya afectaba a su páncreas, estómago, hígado y pulmones. Por el otro, una batalla administrativa.

“Hubo respuesta, no justicia. SuSalud me da la razón pero su resolución es vaga, la empresa va a apelar y esto puede tomar años”, comenta Adriana a El Comercio. “La resolución de SuSalud reconoce que Oncosalud vulneró derechos, pero no despliega toda la fuerza legal y ética que un caso de vida o muerte requiere. La salud no puede depender de un contrato privado. La Ley de Cáncer (Ley N° 31336) es de orden público y las aseguradoras están obligadas a cumplirla. No hacerlo vulnera el derecho a la salud, el derecho a la vida y la dignidad humana”, aseguran desde la asociación civil Voces Ciudadanas, dedicada a asesorar casos como el de Adriana.

A través de un comunicado, Oncosalud rechazó la sanción emitida por SuSalud calificando su argumentación como “subjetiva y cuestionable y que confunde conceptos técnicos a lo largo de su contenido”. La empresa asegura que menos del 1% de sus afiliados han recibido una negativa de cobertura.

Oncosalud también cuestiona el argumento de la Superintendencia de que “dar cuatro clics no cumple dicho criterio”, en referencia al proceso que debe seguir el afiliado para conocer el listado de medicamentos cubiertos por el plan de salud, y que el propio ente “valida el establecer limitaciones y exclusiones que permitan la sostenibilidad de los planes de cobertura”.

Edson Aguilar, vicepresidente de Voces Ciudadanas, critica que la Superintendencia argumente que la cobertura integral debe realizarse “dentro de los límites del contrato”, cuando este no puede limitar un derecho fundamental y, sobre todo, cuando “el Poder Judicial ya estableció que el artículo 7.2 del reglamento (de la Ley de Cáncer) es válido y obligatorio”.

Dicho artículo precisa que “las IAFAS privadas deben asegurar la integralidad de la cobertura oncológica en las pólizas de seguros de salud que incluyan dicha cobertura, incluyendo los tratamientos reconocidos en las guías de prácticas clínicas internacionales, sin perjuicio de la condición del estudio clínico“. Voces Ciudadanas cita el mismo artículo al considerar que SuSalud reduce la problemática a la falta de acceso a un link, cuando “el fondo del asunto es que Oncosalud manipula los listados para excluir tratamientos que son estándares internacionales y están aprobados en la región”.

El Comercio solicitó en reiteradas ocasiones una entrevista con representantes de SuSalud para abordar estos temas, pero hasta el cierre de este artículo las solicitudes fueron ignoradas.

En el caso de Oncosalud, la empresa accedió a responder un cuestionario anticipando que “no brindaremos respuestas sobre casos puntuales por respeto a la lucha de cada paciente y a la privacidad de su información. Sin embargo, advertimos, en los casos reportados por El Comercio, una característica en común: cuestionar las limitaciones y exclusiones contenidas en los planes de salud”.

“Todo plan de salud debe contar con un alcance definido para hacer un uso responsable y sostenido del fondo aportado por los afiliados (…) la capacidad de las empresas que ofrecen planes de salud de establecer estos alcances ha sido ratificada en la reciente resolución de la Superintendencia Adjunta de Regulación y Fiscalización de Susalud en el Expediente 1019-2025, que establece que la cobertura de un plan de salud ‘debe realizarse dentro de los términos establecidos’”, asegura la empresa.

En agosto, Indecopi investigó a Oncosalud por sospechas de que la difusión de su plan Oncoplus no cumplía con los términos ofrecidos; un mes después, SuSalud realizó una supervisión de manera inopinada ante las constantes denuncias de incumplir con brindar “cobertura integral al paciente oncológico”. Oncosalud acumula 167.5 UIT en multas durante los últimos siete años. En el 2024 reportó 10.094 quejas, casi el doble de las que tuvo EsSalud (5.103) y más del triple que las del SIS (3.259).

Desde la empresa suelen asegurar que “menos del 1% de sus afiliados ha recibido alguna negativa de cobertura”. Ante la solicitud de El Comercio de conocer cuántos casos concretos representa dicho porcentaje, Oncosalud detalló que “entre enero y julio de este año, se tuvo un promedio de 16 casos mensuales en los que no se cubrió una indicación terapéutica de alta complejidad, sobre un total de aproximadamente 17 mil afiliados activos (paciente oncológicos) y de aproximadamente 950 mil afiliados en total”.

La empresa agrega que los casos no cubiertos “recibieron otras coberturas de parte de Oncosalud, incluidas las de alternativas terapéuticas pertinentes que sí están incluidas en nuestros programas”.

Entre las quejas reportadas contra Oncosalud, sin embargo, figura la de Nora Griffiths, una afiliada a la que en abril del 2024 le detectaron un posible cáncer tras 13 años en remisión y recetaron un tratamiento con pembrolizumab que, asegura, Oncosalud se habría negado a cubrir. “Yo había sido paciente de melanoma y en ese momento todo fluyó muy bien con el seguro, era otro Oncosalud. El año pasado, en mi chequeo anual, me salieron tres ganglios tomados (posible signo de metástasis). Eso implicó tres meses de biopsias, tomografías, radiografías, ecografías, exámenes de sangre, entre otros”, narra a El Comercio.

“Todo este proceso fue desgastante y terrible porque para cada examen Oncosalud me pedía una carta de garantía que inicialmente negaban argumentando que había tenido el melanoma y cada vez debía explicar que este era un nuevo cáncer, que no tenía relación con el de hace años. Todo esto pese a que desde hace 16 años yo cuento con la cobertura Oncoplus, la más cara, y cada mes cumplía con pagarla”, agrega.

Los resultados arrojaron que Griffiths tenía un cáncer de mama triple negativo oculto, con metástasis axilares en estadio tres. Desde entonces inició un proceso que la propia Nora define como “más complicado que el propio cáncer”. Pese a haber sido ordenado por el médico de su principal clínica asociada, Oncosalud se negó a cubrir el tratamiento de pembrolizumab argumentando que “no aplica a su diagnóstico”. Nora se enfrascó entonces en un intercambio de cartas, quejas y finalmente denuncias ante SuSalud.

“Me recetaron 8 dosis, cada una cuesta 47 mil soles según ellos pero yo la encontré por 22.089 soles con un distribuidor. No logré reunir el dinero para la primera. El resto conseguí costearlas, por un total de S/ 154.623″, detalla.

Al ser cuestionados por El Comercio sobre los criterios que aplican para las exclusiones contractuales de sus planes sin incumplir el artículo 7.2 de la Ley del Cáncer, la empresa respondió que “desde su fundación hace más de 30 años, Oncosalud tiene como misión brindar una atención integral a sus afiliados. La definición de las coberturas y exclusiones de nuestros planes se da en ese marco, definiendo alcances que den la mejor protección posible en relación con el precio de cada programa. Así, cumplimos con todo el marco normativo vigente, incluida la Ley Nacional del Cáncer y su reglamento, el cual precisa en sus artículos 7.1, 8.1 y 9.4 que las coberturas se financian de acuerdo con lo establecido en los planes de salud correspondientes, sean estos planes esenciales de aseguramiento en salud (PEAS), planes específicos o planes complementarios, como son los que ofrece Oncosalud”.

La misma desesperanza que Griffith vivió en abril de este año Nicole Juarez, cuando su hija de cinco años Catalina Aguilar fue diagnosticada con leucemia linfoblástica aguda. En setiembre del 2021 había contratado el seguro ofrecido bajo el nombre Auna Salud Premium cuya póliza ofrecía cobertura oncológica al 100% y en el que aparecía el logo de Oncosalud en todas las comunicaciones formales del mismo.

Tras el devastador diagnóstico, Nicole —que por entonces tenía siete meses de embarazo— se acercó a la ventanilla de la clínica para activar su seguro sin esperar que le informaran que desde hacía algunos meses su seguro había cambiado y su cobertura había pasado a ser parcial, ahora cubría el 80% de los tratamientos oncológicos y el 20% restante debía ser asumido por el afiliado.

“La única notificación que tuve al respecto fue un correo enviado en septiembre del 2024 que se fue a mi bandeja de spam y recién pude abrir ese día. Ahí me enteré que mi seguro había pasado a ser uno no oncológico, mi plan sigue figurando como Premium, el cobro no ha disminuido, más bien siguió subiendo cada año como normalmente hacen, comencé pagando 185 soles y ahora debemos estar en 315 más o menos”, narra.

Catalina debía ser internada de emergencia, pero para ello Nicole debía dejar una primera garantía de 2.500 soles. Desde entonces, las cuentas solo han seguido creciendo.

Ante la consultado de El Comercio sobre cómo la empresa se cerciora de que sus afiliados conozcan sobre alguna modificación a sus planes contratados, Oncosalud respondió que estos son comunicados en las renovaciones anuales, “por los canales que los afiliados nos proporcionan y nos autorizan a usar al momento de su inscripción, usualmente el correo electrónico”. Adicionalmente, asegura la empresa, “cualquier afiliado y persona interesada puede consultar los programas vigentes y la información actualizada en nuestro sitio web, así como en nuestros canales de atención presencial, telefónica y digitales”.

“Hasta la fecha he tenido que asumir un promedio de 20 mil soles mensuales para cubrir el tratamiento de mi hija. Le debo a todos los bancos, mis familiares me han donado dinero, he tenido que hacer todas las actividades que he podido. Además, debo revisar cada cuenta, porque de por sí me cobran los pañitos húmedos, las jeringas, las vías, todo, y a veces hay gastos que no corresponden, así que debo enviarlos a Auditoría Clínica para que los revisen y los borren”, explica Juarez.

El 16 de abril Nicole presentó una denuncia física ante SuSalud e ingresó una queja en el libro de reclamaciones de Oncosalud, esta última fue rechazada cinco días más tarde por la empresa argumentando que estaban en su derecho de modificar las condiciones del contrato. En mayo SuSalud le informó que se había notificado a Oncosalud y estaban a la espera de que respondiera con la documentación requerida. Hasta la fecha no ha tenido novedades sobre este proceso.

Oncosalud aseguró a El Comercio que cuentan con “un Comité de Inclusión de Nuevas Tecnologías, que sesiona semanalmente y está integrado por profesionales de primer nivel. Este comité toma en cuenta, principalmente, tres aspectos para decidir la inclusión de un nuevo tratamiento en nuestras coberturas”.

Dichos aspectos son:

- La eficacia y seguridad comprobadas del tratamiento, para lo que el comité revisa permanentemente la literatura médica más reciente.

- El costo-eficacia del tratamiento. Los altos precios con los que las nuevas tecnologías llegan al Perú tienen un rol limitante en este punto del análisis.

- La disponibilidad de los recursos que administramos bajo principios de solidaridad y mutualidad.

Según Oncosalud, esto les ha permitido incluir “coberturas con costos anuales superiores al medio millón de soles, como Daratumumab + Pomalidomida, Olaparib, Atezolizumab + Bevacizumab, y Osimertinib”.

Está también el caso de José Orlando Pereyra Mariaca fallecido el 10 de agosto del 2018. “Desde inicios de año se comenzó a sentir mal, finalmente en marzo le sacaron una tomografía que arrojó sospechas sobre el páncreas. Le sacamos una resonancia y con eso fuimos ante un especialista de páncreas en la clínica Delgado que vio los resultados y me preguntó de inmediato si teníamos seguro. Le dije que sí, desde el 2015 estaba afiliado a Oncosalud. ‘Llévalo mañana mismo y activa el plan’”, narra Amalia Pereyra, su hija.

A primera hora del 19 de marzo del 2018, Amalia, su tía y su padre estaban en la oficina de Oncosalud, en San Borja. Llegó con la orden médica donde se pedía activar el seguro para iniciar los exámenes preoperatorios. “El médico me dijo que aún era operable pero debíamos actuar rápido, él se encargaría de operarlo la semana siguiente apenas activáramos el seguro. Pero cuando llegué la señorita de recepción me dijo que el páncreas no era biopsiable y debíamos cubrir el 80% del procedimiento. Si era cancerígeno, nos devolverían la plata, si no, tendríamos que completar el pago del 20% restante. El procedimiento costaba 45 mil soles, debía abonar inicialmente 36 mil soles. En ninguna parte de mi contrato con ellos decía eso y lo peor es que ni siquiera lo vio un médico ahí, todo esto fue con la señorita de recepción”, recuerda Amalia.

Ella consiguió una cita en el INEN y un simple vistazo a la tomografía y la resonancia fue suficiente para decirles que sin duda era un caso de cáncer de páncreas. Volvió con esa segunda opinión, pero recibió la misma negativa en la recepción.

“Tuve que llevarlo a un hospital de EsSalud. Mi familia no tiene recursos y me destrozaba pensar en cómo había pagado todos esos años para que mi papá termine en una camilla a la intemperie. Volvieron a hacerle todos los exámenes en EsSalud, eso se extendió hasta abril. En mayo hubo una junta médica y decidieron no hacer la intervención porque ya no era operable, ya era muy tarde. Mi papá falleció en agosto, el 10 de agosto del 2018″, narra.

Al ser cuestionados sobre los protocolos que poseen para garantizar que sus afiliados puedan iniciar o continuar el tratamiento oncológico contratado ante una eventual discrepancia administrativa o contractual, Oncosalud respondió a El Comercio que “este tipo de situaciones se analizan caso por caso. Es importante precisar que el requisito más importante para confirmar un diagnóstico oncológico y activar la cobertura de un plan de Oncosalud es la confirmación anatomo patológica (biopsia positiva) y esto figura explícitamente en nuestros contratos. En contadas ocasiones, no se cuenta con ese documento y se otorga una cobertura provisional, sujeta a dicha confirmación, que generará el reembolso total de los gastos en caso se confirme el diagnóstico”.

“Por lo tanto, esta modalidad de garantía provisional ante la falta de confirmación de un diagnóstico oncológico no configura una discrepancia contractual, dado que es un escenario explícitamente considerado en los contratos de nuestros programas”, agrega la empresa.

En octubre de ese año, Amalia presentó una denuncia ante SuSalud, el proceso se extendió durante el 2019 y el 2020. El 27 de julio del 2021, finalmente, la Superintendencia Adjunta de Regulación y Fiscalización (SAREFIS) de SuSalud impuso una sanción de 78 UIT contra Oncosalud al determinar que sí hubo una infracción grave por no brindar una cobertura oportuna y condicionar la atención del paciente.

Amalia fue notificada en el 2021. A Oncosalud le informaron recién en el 2023. Ese mismo año, el 29 de diciembre, SuSalud declaró nula la sanción debido a que SAREFIS había sancionado a la IAFAS Oncosalud; es decir, al ala que ofrece los planes oncológicos, cuando el condicionamiento vino por parte del IPRESS Oncosalud, el ala clínica de la empresa. En octubre del 2022 se cumplieron los cuatro años en los que SUSALUD tiene potestad sancionadora ante un caso, por lo que este terminó prescribiendo.

Voces Ciudadanas expuso estos casos ante representantes de SuSalud en una reunión celebrada el 27 de agosto de este año. Ese mismo día les informaron que los expedientes habían sido remitidos a las áreas competentes de la Superintendencia para ser evaluados.

Tras 60 días de silencio, el 6 de noviembre Voces Ciudadanas envió una carta al superintendente Dr. Juan Carlos Velasco solicitando información sobre el estado de dichos procesos. A la fecha, dos de los tres expedientes figuran como archivados en el sistema de SuSalud.