El futuro de las mamografías

La semana pasada, la Sociedad Americana Contra el Cáncer (ACS), sorprendió a la comunidad oncológica mundial al dar a conocer sus nuevas recomendaciones para el chequeo del cáncer de la mama en la mujer. Mas específicamente, la ACS no solo cambió de la noche a la mañana la edad de inicio de mamografía, sino que eliminó el examen anual que hace el profesional médico, de los senos de la mujer.

Estos cambios representan los últimos en una serie de observaciones que se están con los métodos de detección precoz del cáncer, el mas remarcable, el chequeo del cáncer de la próstata, que al menos en Estados Unidos, ha dejado de ser un examen obligatorio y compulsivo, y se ha convertido en un chequeo mas personalizado.

¿Qué es el despistaje, chequeo, cribaje o “screening”?

Quizás este sea el punto mas importante de toda esta controversia. Sin entender este concepto amable lector, es difícil entender todas las discusiones que vienen después.

Un examen de despistaje (y como nota curiosa creo que el Perú es el único país que usa este término), consiste en hacer una cierta prueba o examen en una persona que no tiene síntomas para encontrar una cierta enfermedad. Eso implica una enorme responsabilidad del médico porque al no tener síntomas, sería terrible que el paciente sea perjudicado haciéndole operaciones u otras intervenciones simplemente porque la prueba se equivocó o se interpretó mal. Es decir, al hacerse una prueba de despistaje debe siempre cumplirse el viejo dicho de que “el remedio no debe ser peor que la enfermedad”.

Para que se haga una prueba de despistaje deben cumplirse también otros requisitos, tales como que la enfermedad que se busca sea frecuente en la región que se practica (de lo contrario sería como buscar una aguja en un pajar), que la prueba sea sencilla y no cause daño, y que obviamente exista tratamiento para la enfermedad que se busca.

En la actualidad existen pruebas de despistaje, científicamente demostradas, para solo un puñado de tumores: cáncer de mama, del cuello del útero, del colon, de la próstata y de los pulmones en fumadores empedernidos. Pruebas para otros cánceres, como el del estómago y de los ovarios están siendo estudiadas y lamentablemente todos los demás tipos de cáncer no tienen pruebas de despistaje y se descubren ya sea avanzados o de casualidad en un examen que se hace por alguna razón.

Limitaciones de las pruebas de despistaje

Como en la vida, en medicina nada es perfecto, mucho menos las pruebas de detección precoz del cáncer. Las pruebas de detección del cáncer (una mamografía, un examen de sangre oculta en las heces, una colonoscopia, un examen del PSA, un Papanicolaou o una tomografía axial computarizada de los pulmones) tienen dos tipos fundamentales de errores: el falso positivo y el falso negativo. Ambos son terribles.

El falso positivo consiste en que el resultado de la prueba dice que el paciente tiene un problema, cuando en realidad no tiene nada. Es decir hace asustar al paciente y al médico y obliga a hacer otras pruebas y biopsias en afán de buscar la supuesta anormalidad. En el tema que nos ocupa, las mamografías tienen hasta 15% de falso positivos y cada año miles de mujeres pasan por un vía crucis por esa debilidad de la mamografía. Al respecto, aquellas mujeres a quienes se les encuentra el cáncer como consecuencia de la mamografía, se muestran muy agradecidas y dicen que si no hubiera sido por la mamografía, su cáncer no hubiera sido descubierto. Pero por otro lado, enardecidas mujeres, a quienes les hicieron varias pruebas y biopsias para decirles que no tenían nada, protestan diciendo que la medicina debería inventar algo mejor en vez de hacerlas pasar por ese infierno.

El falso positivo es mas fastidioso todavía porque el resultado dice que la prueba es normal, cuando en realidad el paciente tiene cáncer. Es decir, esta debilidad de la prueba da una falsa sensación de seguridad y la mamografía tiene 10 a 15% de falsos negativos.

Y para complicar las cosas, muchos tipos de cáncer, de próstata y mama entre ellos, no son agresivos por lo que su tratamiento es innecesario.

En resumen, a pesar de que la mamografía es lo mejor que tiene la ciencia para detectar el cáncer del seno, esta muy lejos de ser perfecta, lo cual explica porque tres importantes organizaciones científicas de los Estados Unidos tienen diferentes recomendaciones con respecto a su uso.

La Sociedad Norteamericana de Obstetricia y Ginecología recomienda empezar a los 40 años, continuar cada uno o dos años hasta los 49 años y luego anualmente hasta los 75. Por su parte, el Grupo de Trabajo de Medicina Preventiva de los EEUU dice que la mamografía debe empezar a los 50 años y debe hacerse cada dos años hasta los 75 y hasta la semana pasada, la ACS recomendaba que la primera mamografía debía ser a los 40 años y que debía hacerse cada año hasta los 75.

Los cambios de la ACS

Agregando confusión a la confusión, y tratando de hacer un balance entre los beneficios y perjuicios de la mamografía, la ACS recomienda ahora que la primera sea hecha a los 45 años y que se haga todos los años hasta los 54. Desde los 55, dice ahora la ACS, la mamografía debe hacerse cada dos años hasta que el médico considere que la mujer tiene probabilidad de vivir 10 años o mas. Pero como “no cerrándole la puerta” a su vieja recomendación, la ACS dice que aquella mujer que “lo prefiera” puede hacerse todavía su mamografía a los 40 años.

Para mayor controversia, la ACS deja de recomendar el examen anual de los senos que hacen los profesionales de la salud y ya desde hace algunos años, ellos habían dejado de recomendar el autoexamen anual de los senos.

¿Qué hacer?

En primer lugar es importante entender que la distribución y frecuencia del cáncer del seno no es igual en todas las regiones del mundo. En ese sentido, esa enfermedad es mas frecuente en ciertas regiones y menos frecuentes en otras. Tampoco son iguales la proporción de cánceres avanzados y tempranos que se presentan en los diversos países del mundo. En EEUU por ejemplo, solo 10% de los canceres se encuentran en estado avanzado (lo que se llama estadío III y IV), mientras que en el Perú y en muchos países de America Latina, esa proporción es exactamente la opuesta, es decir 80-90% de los casos son avanzados y solo 10 a 20% son tempranos.

Obviamente esa diferencia entre casos avanzados y precoces se debe precisamente al uso de las mamografías. Estados Unidos es un país en el cual existe una mayor cultura de prevención, mas del 70% de las mujeres se hacen regularmente una mamografía y existen máquinas de mamografía en todo lado. En otros países, el Perú entre ellos, la cultura de prevención es menor, mucha menos mujeres se hacen la mamografía y las máquinas son mas escasas y menos controladas.

Es por eso muy importante entender que la reciente recomendación de la ACS, con todo lo controversial que pueda ser, es aplicable solo para EEUU, por lo que sería un error que los profesionales latinoamericanos se muestren indignados o sorprendidos. Cada región debe diseñar su propio programa de detección precoz teniendo en consideración sus recursos locales y las características locales de la enfermedad.

Como prueba de ese concepto, en Canadá y en muchos países de Europa por ejemplo, las mamografías empiezan a los 50 años y se hacen cada año hasta los 75 años y a ellos poco le importan las controversias de los norteamericanos.

Corolario

Dentro de su enorme diversidad -y disparidad- el principal problema del cáncer de la mama en el Perú es que este se diagnostica avanzado e incurable. Ciertas organizaciones privadas de salud, que cuentan con asociados que pueden pagarse un seguro médico anual, muestran que sus estadísticas “son como en los EEUU”. Pero para la gran mayoría de peruanos, la realidad es la opuesta, es la del cáncer avanzado e incurable.

Dada la enorme proporción de cáncer avanzado que existe en el Perú, pensamos que el autoexamen del seno y el examen clínico de los senos deben ser la norma y que la edad de inicio y la frecuencia del uso de la mamografía deben ser recomendadas tomando en cuenta las características epidemiológicas de la enfermedad en los diversos grupos poblacionales.

En resumen, el despistaje del cáncer debe ser mucho mas personalizado y no debe ser como la ropa “talla única”. Tanto el riesgo personal, como el riesgo de una comunidad deben ser tomados en cuenta para decidir las recomendaciones de chequeo personal y poblacional.

Si se siente confundida con respecto a las mamografías estimada lectora, le decimos que usted no es la única y le sugerimos hablar con un buen doctor para establecer su riesgo personal y recibir una recomendación mas individualiza