El embarazo ectópico

Estoy encerrado en casa por más de cuatro días, la nevada más grande de los últimos 100 años ha caído en Washington, DC y me tiene sin poder salir a la calle. Leyendo diarios peruanos en el Internet y viendo América TV en el servicio de satélite me acabo de enterar de la triste noticia de que Ruth Vargas Velásquez, suboficial de la policía del Perú, falleció en el hospital de la PNP “Augusto B. Leguía” por una masiva hemorragia interna, producto de un embarazo ectópico complicado. Estaba escribiendo un post sobre algo diferente, pero decidí cambiar de tema y escribir sobre el embarazo ectópico. Un problema más común de lo que parece.

Debemos empezar diciendo que uno de los diagnósticos más difíciles y traicioneros en la emergencia de un hospital es el de un embarazo ectópico.

Lo ideal (para que el médico haga un diagnóstico certero) es que una mujer joven vaya a la emergencia con un fuerte dolor en alguno de los lados del vientre bajo, que diga que la regla no le viene por algunas semanas y que cree que esta embarazada porque siente síntomas de embarazo y piensa que esta abortando porque dice que esa tarde tuvo sangrado fresco por la vagina. Con esos datos, un médico más o menos preparado le da importancia al dato del embarazo que la mujer le dice y concluye que el dolor puede indicar que hay un embarazo ectópico. Para corroborar esa impresión, ordena inmediatamente un examen de embarazo en la sangre (el de orina puede fallar) y un sonograma de la pelvis. Dicho y hecho, el examen de embarazo en la sangre sale positivo, y el sonograma demuestra que un embrión esta creciendo en la trompa de Falopio del lado que duele. La paciente es tratada adecuadamente (ver después) y todo se resuelve.

Ese es el caso fácil, pero lamentablemente no muy frecuente.

Lo que es relativamente más común es que la paciente vaya a la emergencia con un fuerte dolor de vientre sin localización exacta, con nauseas, vómitos, diarreas y sin referir ningún síntoma de embarazo (simplemente porque muchas mujeres con embarazo ectópico no se dan cuenta que están embarazadas). Y para confundir más la cosa, cuando el médico le pregunta a la mujer si es que ha reglado en las últimas 3 semanas, ella le dice que sí, que su regla le vino hace 2 semanas. Con esa respuesta, que la regla ya vino y por tanto se elimina la posibilidad de un aparente embarazo, el médico se desorienta, y dirige su pensamiento a cualquier otra condición, menos a un embarazo ectópico. Lo que sucede luego es que sin un adecuado diagnóstico, la trompa de Falopio en la cual está creciendo el embrión se rompe, ocurre una severa hemorragia interna y la paciente fallece con lo que médicamente se llama un choque hipovolémico (hipo significa disminuido, volémico viene de volumen sanguíneo).

Esa terrible situación sucede en la emergencia de cualquier hospital en cualquier país del mundo, rico o pobre. Se calcula que un embarazo ectópico complicado es causante del 4 al 10% de todas las muertes por embarazo en el primer trimestre. Por ejemplo, según este estudio, se dice que entre 1991 y 1999, 237 mujeres murieron por un embarazo ectópico complicado en EE.UU., 221 (93%) de las cuales murieron por una hemorragia interna y choque hipovolémico.

Es por eso que para minimizar la posibilidad de un error médico, el sistema de salud hace que en las emergencias de EE.UU., toda mujer en edad reproductiva que llega con dolor de vientre se le hace una prueba de embarazo. De esa manera pueden detectarse todos los casos “atípicos” de embarazo ectópico que llegan a la emergencia y así se evitan las sorpresas.

Se considera que gracias al mayor acceso a los cuidados prenatales, a pruebas rutinarias del embarazo en las emergencias, al avance de la tecnología del ultrasonido y la laparoscopía y a una mayor educación del público y de los médicos; la mortalidad por embarazo ectópico ha disminuido de 3.5 por cada 1000 embarazos a solo 0.9 por cada 1.000 en los EE.UU.

¿Qué es el embarazo ectópico?

El embarazo ectópico es el embarazo que NO se desarrolla en el útero, el cual es el lugar en el que naturalmente se desarrollan los embarazos. El 98% de los embarazos ectópicos se desarrolla en una de las trompas de Falopio; el resto en los ovarios, dentro del abdomen o incluso en el cuello del útero.

Se considera que el 70% de casos de embarazo ectópico ocurre en mujeres entre 25 y 34 años y que el fumar cigarrillos, usar un dispositivo intrauterino (DIU o T de cobre), tener una enfermedad pélvica inflamatoria, sufrir de endometriosis o haber tenido una fecundación in vitro pueden aumentar el riesgo de sufrirlo.

Una vez que se produce un embarazo ectópico en la trompa de Falopio, no hay manera de salvar el embarazo, salvo excepcionales casos de embarazos que se desarrollan completamente en el abdomen y el bebe puede desarrollar, los embarazos ectópicos siempre se pierden y si no se tratan a tiempo pueden ser fatales.

Como dijimos, los síntomas típicos son ausencia de la regla, dolor en el vientre y sangrado vaginal reciente. Pero un gran número de casos no se presenta con esos típicos síntomas, lo cual impide un diagnóstico temprano (parece que ese fue el caso de la suboficial de la Policía fallecida). Sin duda que el médico debe tener un alto índice de sospecha para diagnosticar el caso.

Para hacer el diagnóstico, se hace la prueba de embarazo en orina y la medición de la hormona gonadotropina coriónica (hCG) en la sangre, además de un examen manual de la pelvis y un ultrasonido de la pelvis.

El tratamiento se puede hacer con una medicina llamada metotrexato, tratamiento médico que elimina la necesidad de una cirugía; o con una operación efectuada a través de la laparoscopia, la cual hace que la trompa de ese lado quede para siempre inutilizada.

Hemos encontrado este ilustrativo video sobre la cirugía laparoscópica por embarazo ectópico:

En resumen, el embarazo ectópico es frecuente, y toda mujer debe saber de su existencia y de sus síntomas iniciales. Los médicos, sobre todos los médicos de las emergencias, deben saber que este es un diagnóstico engañoso y no deben esperar que una paciente los ayude diciéndoles que está embarazada. Y esto simplemente porque muchas de ellas no lo saben. Además de no tener síntomas de embarazo, es posible que algunas semanas antes hayan tenido un sangrado vaginal, sangrado que puede ser confundido con una regla. En otras palabras, muchas mujeres que sufren de un embarazo ectópico NO saben que están embarazadas, razón por la cual cuando se les pregunta y dicen que no lo están, no es que estén mintiendo, simplemente NO lo saben.

Como ilustración de su frecuencia en el Perú, estos son datos sobre la frecuencia del embarazo ectópico (expresados en relación al número de partos normales) en diversos hospitales peruanos, según un estudio publicado en el 2005:

Hospital Nacional Arzobispo Loayza (hospital con la incidencia más alta documentada del Perú):
1985-1989: 1 de cada 67 partos
1992-1996: 1 de cada 76 partos
1997-2002: 1 de cada 75 partos

Hospital Nacional Cayetano Heredia:
1970-1995: 1 de 139 partos

Hospital San Bartolomé:
1976: 1 de767 partos
1986: 1 de 869 partos

Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martinid=12421