¿De qué depende que una persona se enferme o sea saludable? ¿De qué depende que una comunidad sufra innumerables problemas de salud, mientras que otra los padezca en menor escala? ¿De qué depende que una comunidad sufra con mayor frecuencia un cierto tipo de enfermedades, mientras que otra –a muy poca distancia de la primera– sufra una variante completamente diferente?
La respuesta está en la distribución de los llamados determinantes de la salud, concepto que desarrollaremos en este artículo.
—Los próceres de la salud pública—
A pesar de que desde tiempos muy antiguos se entendía la estrecha relación entre el medio ambiente y la salud, no fue sino hasta 1842 que a esa obvia relación se le agregó un fuerte componente político o ejecutivo. En ese año, debido a una severa epidemia de tifus en Londres, el abogado británico Edwin Chadwick publicó su influyente obra “Informe sobre la condición sanitaria de la población trabajadora de Gran Bretaña”.
En ella, Chadwick hizo una propuesta revolucionaria para la época: que cada casa tenga un suministro continuo de agua y un sistema de disposición de excretas. Él argumentaba lo siguiente: “Mientras los habitantes de los lugares abandonados y sucios de las ciudades sean incapaces de valerse por sí mismos y obtener viviendas saludables con aire y luz suficientes, con abastecimientos de agua potable y desagüe, su salud y fuerza física se verán perjudicadas y sus vidas acortadas por las influencias negativas del medio ambiente exterior”.
Poco después, y en plena revolución alemana de 1848, otro héroe de la salud pública, el Dr. Rudolf Virchow (también padre de la patología por su pionero uso del microscopio), escribió –a pedido del príncipe de Metternich– sobre el origen de un fuerte brote de tifus en la región de Alsacia.
Su obra, “Informe sobre el brote de tifus de la Alta Silesia”, concluyó que este no puede resolverse tratando a pacientes con medicamento, sino a través de acciones radicales que promuevan el mejoramiento de las condiciones de vida de toda la población, las que solo pueden lograrse “mediante educación, libertad y prosperidad”.
Virchow fue el primero en establecer las raíces políticas de la salud pública, y las siguientes son algunas de sus frases más influyentes: “La medicina es una ciencia social y la política no es otra cosa que la medicina a gran escala”; “la medicina, como ciencia social, como ciencia de los seres humanos, tiene la obligación de señalar los problemas sanitarios y de intentar su solución teórica, mientras que la política debe encontrar los medios para su solución real”; “la ciencia por sí misma no significa nada, debe siempre tener un significado social”; “un conocimiento científico que es incapaz de originar una acción no es genuino”; “para completar su gran tarea, la medicina debe ingresar a la vida política y social”; “los médicos son los abogados naturales de los pobres, y los problemas sociales deben ser resueltos, en gran parte, por ellos”.
Esas ideas llegaron a Estados Unidos, cuando en 1850 el profesor y político Lemuel Shattuck sentó las bases de la salud pública norteamericana siguiendo los principios de Chadwick y Virchow. Lamentablemente, esa forma de pensar no se instauró en América Latina, región en la que en pleno 2018 el agua potable, el alcantarillado y las condiciones de salubridad en el trabajo, en la casa y el vecindario son todavía una utopía.
—La raíz de las raíces—
Los determinantes de salud se definen como el complejo conjunto de circunstancias que afectan directa o indirectamente la salud de una persona, y que dependen del lugar en que se nace, vive y envejece.
Incluyen factores intangibles, tales como iniciativas políticas, socioeconómicas y culturales, así como condiciones específicas (dependientes del lugar de residencia), como acceso y calidad a educación y atención de salud, condiciones ambientales seguras, vecindarios bien diseñados y disponibilidad de alimentos saludables.Esas condiciones determinan las posibilidades de que una persona mantenga o pierda su salud. A los determinantes de la salud se los conoce como la raíz de las raíces, ya que se reconoce que la salud y la enfermedad no solo dependen del comportamiento del individuo o de su exposición a algún tipo de riesgo, sino también de la calidad de las estructuras sociales y económicas de las que goza o carece la población.
Los modernos conceptos de determinantes de salud, junto a la influencia de factores sociales y económicos en la génesis de las enfermedades y la promoción de la salud surgieron en 1974, por iniciativa del abogado y ministro de Salud de Canadá Marc Lalonde en el llamado “Reporte Lalonde”. En esa obra, se estableció el marco conceptual para enfocar la salud desde un punto de vista holístico. En él, se establece que la salud y la enfermedad son consecuencia de la biología humana, el medio ambiente, el estilo de vida y la organización del sistema médico.
—Corolario—
Según este concepto, amable lector, el cáncer, la diabetes, las enfermedades del corazón, la obesidad, la infección por el VIH, la violencia familiar, los feminicidios, las muertes de niños por el frío en los Andes, la tuberculosis, las diarreas, la anemia y la desnutrición infantil no ocurren en un vacío. Ocurren en una sociedad que las controla con activas medidas de salud pública, o las facilita con su inacción e indiferencia. La salud y la enfermedad de una población dependen de una fina e intrincada interacción entre la genética y la biología del individuo, las características ambientales de su lugar de trabajo y residencia, el estilo de vida que le impone la sociedad y de la accesibilidad y calidad de los servicios médicos que se le ofrecen.
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