La utopía del seguro universal:el SIS cubre al 55,6% de la población

Para llegar hasta el hospital Belén, en Lambayeque, la ambulancia del centro de salud del distrito de Chongoyape, ubicado a 64 km, cobraba S/80 a madres gestantes afiliadas al Sistema Integrado de Salud (SIS), que –en teoría– debe cubrir todos los gastos médicos de los pacientes. Cobros como este, que van desde medicamentos hasta guantes médicos o sábanas para la atención de estas personas, se hicieron cada vez más comunes dentro de los hospitales que mantienen convenios con el SIS. La razón brindada por estas instituciones: el SIS no transfiere dinero suficiente, por ende no hay suficientes insumos ni recursos.

No extraña, en este sentido, que el 33% del total de la población que presentó alguna molestia grave, teniendo cobertura SIS, optara por atenderse en una farmacia o establecimiento privado, según la Encuesta Nacional de Hogares 2017. De hecho, en los últimos seis años, el promedio de afiliados al seguro estatal que no hizo uso de este fue de 43%, es decir, alrededor de 5 millones.

La raíz del problema va más allá de una supuesta mala gestión en esta entidad estatal.

Trimestralmente, los hospitales que trabajan con el SIS envían los formularios en los que indican el número de atenciones y recursos utilizados (gasto corriente o infraestructura), de tal manera que se calcula un monto para el siguiente período. El seguro tiene que hacer un reconocimiento de estas atenciones para verificar la cifra real por transferir. El inconveniente radica en que existe un desbalance entre lo que los hospitales reportan y lo que el SIS puede pagar.

“La forma en la cual el SIS contrata a hospitales contiene incentivos para que existan errores en el tamaño de la cuenta. O bien porque se cometen errores y se registran indebidamente atenciones; o porque se incentiva el sobrerreporte y la falsificación”, explica Edmundo Beteta, ex jefe del SIS, quien durante su gestión ordenó no pagar ninguna deuda que tuviera apariencia irregular. Al 2017, esta llegaba –según los hospitales– a S/700 millones.

EL COSTO DE LO GRATUITO
El aseguramiento universal de la salud como meta del Estado fue establecido por ley en el 2009. Nueve años después, el 76,4% de la población cuenta con al menos un tipo de seguro. El SIS, sin embargo, no garantiza que sus afiliados no tengan que pagar nada, como fue mencionado.

De hecho, según un estudio publicado en la revista “Journal of Public Economics”, al comparar a dos personas de condiciones económicas similares de las cuales solo una –por poco– cumple con los requisitos para estar en el SIS, se calcula que esta gasta en promedio S/282 más que la no elegible.

Ese mayor gasto hace que hogares sin muchos ingresos incurran en gastos catastróficos (altos gastos para su nivel de vida), como por ejemplo, acudir al sector privado ya que el tiempo de espera para la atención puede ser muy largo en el SIS, explica Miguel Ángel Carpio, profesor e investigador del Departamento de Economía de la Universidad de Piura.

“El que no es elegible y por ende no se afilia, en muchos de los casos ni siquiera se entera de que está enfermo”, explica.

EL FILTRO INVISIBLE
En líneas generales, la existencia del SIS gira en torno a cuidar la salud de los que no cuentan con un seguro, “priorizando aquellas poblaciones vulnerables que se encuentran en situación de pobreza y pobreza extrema”, y es en este punto en donde surge la otra arista de sus problemas financieros.

Para afiliar a personas de bajos recursos, el seguro utiliza como base los lineamientos de pobreza establecidos por el Ministerio de Inclusión Social (Midis).

Si bien la tasa de pobreza al 2018 será de 20,6% y la de pobreza extrema 3,61% (según la Unidad de Análisis Económico de El Comercio), a noviembre de este año el SIS daba un mensaje diferente: contaba con 17,6 millones de afiliados, cantidad equivalente al 55,6% de la población nacional. De este total, el 99% está bajo el régimen subsidiado; el resto está bajo el esquema semicontributivo (personas con cierta capacidad monetaria que reciben apoyo estatal en el pago).

La falta de conexión entre el SIS y el Midis no ha permitido que exista un filtro claro o actualizado sobre los nuevos ingresantes al seguro. Según explica Beteta, por ejemplo, en octubre del 2016 había 5 millones de afiliados, de los cuales 1,3 millones no calificaban como pobres y del resto no se tenía información socioeconómica.

“El SIS se ha ido convirtiendo en el asegurador de los pobres y clases medias e informales. Y ahí hace sentido los 17 millones de afiliados que están sin pagar”, afirma.

Para tener una idea de la magnitud del problema de sobrepoblación en el seguro, la población cubierta pasó de 17% en el 2007 a 47% en el 2016, mientras que la cobertura por todos los otros seguros solo aumentó de 25% a 30% en el mismo período, según estimados del IPE, lo que crea una clara situación en la que el que mucho abarca poco aprieta.

ESCASEZ DE HOSPITALES EN EL SIS

Según el informe de la Comisión de Protección Social, existen 5,5 establecimientos de salud por cada 10 mil asegurados al Seguro Integral de Salud (SIS).

Para los asegurados privados, la proporción es de 265 establecimientos por cada 10 mil asegurados.

“No es factible para las finanzas públicas ofrecer un espectro tan amplio de servicios de salud a la mitad de la población y de manera gratuita”, considera Miguel Ángel Carpio, profesor e investigador del Departamento de Economía de la Universidad de Piura.