El arte y la ciencia de la medicina

Acabo de terminar de leer “The Laws of Medicine” el último libro del médico y galardonado autor Siddhartha Mukherjee, quien previamente nos había regalado con la magnifica obra sobre la historia del cáncer “El Emperador de todos los Males”.

La lectura del libro me ha provocado profundas reflexiones sobre el rol de la medicina (y de los médicos) en la sociedad y como los pacientes, al poner su salud en manos de los doctores, deben entender muy bien las limitaciones que tiene la medicina para devolverles la salud perdida.

En primer lugar, es importante saber que el concepto de salud y enfermedad es una construcción cultural y por tanto en el mundo existen diversas concepciones de ellas, tales como la concepción china, hindú, andina, shamánica, etc. Prácticamente cada cultura tiene su propia definición de lo que es la salud y lo que es la enfermedad.

El libro de Mukherjee analiza las limitaciones de la llamada medicina occidental, es decir de aquella concepción de salud y enfermedad que se practica en el mundo occidental, y que usted estimado lector usa cuando va a la posta médica, al hospital o al consultorio de su doctor.

Primun non nocere

Esa famosa y antigua frase latina, atribuida a Hipócrates, significa “lo primero es no hacer daño” y se refiere al hecho, lamentablemente muy común, de que si no se tiene cuidado, “el remedio puede ser peor que la enfermedad”. Esa máxima se cumple en la actualidad cuando se hacen por ejemplo tratamientos innecesarios, cuando se dan medicamentos en los que los efectos secundarios son mayores que los beneficios o cuando se hacen operaciones innecesarias (cesáreas por conveniencia), etc.

Pero en la antigüedad, esa frase hacía honor a la falta de conocimientos que se tenía acerca de la estructura y el funcionamiento del organismo humano. Recordemos que las primeras disecciones anatómicas de calidad fueron hechas por Andreas Vesalius recién en los años 1500, los primeros estudios de la circulación de la sangre fueron hechos por William Harvey recién en los años 1600 y los primeros estudios microscópicos de los tejidos humanos fueron hechos por Rudolf Virchow recién a mediados de los 1800.

Es decir, hasta comienzos del siglo pasado, la medicina era una disciplina completamente empírica, basada en conocimientos incompletos y cuyas intervenciones en los pacientes (preparados químicos, enemas, purgantes, sangrías, etc.) causaban mas daño que beneficio.

Imagínese tratar de arreglar un edificio que se está inundando sin saber la distribución de los pisos y las habitaciones y que encima esta a oscuras. Es por eso que hasta comienzos de los 1900 la norma básica de la medicina era primun non nocere, es decir trata de no provocarle mas daño al paciente con un tratamiento innecesario.

Fue recién a partir de 1930 que la medicina empezó a cambiar y convertirse en una ciencia, tal como la conocemos en la actualidad. La transformación empezó en el hospital Johns Hopkins en Baltimore, en donde William Osler, un médico canadiense se dio cuenta que para poder diseñar tratamientos adecuados, primero había que estudiar en detalle a la enfermedad.

Durante muchos años, Osler y sus discípulos observaron y documentaron los síntomas y los signos de enfermedad en el cuerpo de miles de pacientes, aquejados de diversas enfermedades. Era como que durante muchos años, cuadrillas de trabajadores ingresen a los edificios inundados con sus linternas y empiecen a documentar la distribución de las habitaciones, los pisos y las cañerías, para que en la próxima inundación, sepan que hacer. Como lo dice Mukherjee, Osler pasó de “lo primero es no hacer daño”  a “lo primero es no hacer nada para estudiar”.

Fue gracias a ese modo de estudiar y categorizar las enfermedades que los médicos del mundo empezaron a “hablar el mismo lenguaje”. Ya todos conocían, y ahora sí se explicaban, los cambios causados en el organismo por una mala función de órganos y glándulas y por tanto podían diseñar mejores tratamientos para esas y otras condiciones.

Ya en los años 40, se consolidaron los conocimientos científicos y se empezó a apreciar la importancia de la investigación médica, en los 50 se descubrieron los antibióticos y en los años 60 y 70 se produjo el enorme desarrollo tecnológico de la medicina, con el desarrollo de medicamentos, la invención de máquinas de imágenes, análisis sofisticados de sangre y tejidos humanos y técnicas operatorias que revolucionaron la cirugía.

Habiendo ingresado a la facultad de medicina en 1970, yo me acuerdo mucho -y todavía es motivo de admiración en las reuniones con colegas de mi promoción médica de San Fernando- de la concepción de la medicina que tenían nuestros “antiguos maestros” de la facultad.

Lo cierto es que esos maestros nuestros, quienes en los años 70 tenían ya setenta o setenta y cinco años de edad, habían empezado precisamente sus carreras en los años 20, 30 o 40, época de transición de la medicina en que, careciendo de modernos aparatos y análisis, habían desarrollado una extraordinaria capacidad para saber hablar con sus enfermos, buscando la luz que los guie en la incertidumbre de un diagnóstico difícil y habían desarrollado el arte de saber examinar con detalle el cuerpo de sus enfermos buscando el signo o la huella de la enfermedad que confirme que sus sospecha era correcta o incorrecta.

Ahora me doy cuenta que lo que admirábamos de esos maestros era que ellos representaban en carne y hueso el viejo aforismo de que la medicina es un arte y una ciencia. Esos maestros no solo eran científicos que estaban al día para la época, sino que eran también artistas que sabían preguntar y escuchar a sus pacientes y sabían buscar en el cuerpo de sus enfermos los signos que los llevaban a identificar la enfermedad que los aquejaba.

Y me parece que ese es el punto del libro “The Laws of Medicine” de Siddhartha Mukherjee. Lo que el describe como sus tres leyes son en realidad una advertencia de los limites de la medicina y de cómo el buen medico no solo debe ser un buen científico sino debe también ser humilde en reconocer los limites de su profesión. Esas “tres leyes” le van a permitir también a los pacientes entender que la medicina no siempre podrá solucionarle todos sus problemas.

En su primera ley, Mukherjee nos recuerda precisamente lo que nuestros antiguos maestros decían cuando los novatos estudiantes de medicina trataban de hacer un diagnóstico simplemente interpretando una radiografía o un análisis de sangre, sin tomar en cuenta lo que decía el enfermo. Los maestros nos decían que “el médico no trata un análisis de sangre o una radiografía sino a un paciente”. En ese sentido, Mukherjee nos recuerda que una fuerte intuición clínica es mucho mas poderosa que cualquier análisis o radiografía.

En su segunda ley, Mukherjee nos recuerda que “la excepción confirma la regla”. Con eso nos dice que muchas veces los médicos no sabemos apreciar los casos que “se salen de la norma” y no nos damos cuenta que esos casos pueden ser de mucha enseñanza para todos. Describe el caso del Dr. David Solit, quien al estudiar un nuevo medicamento para el cáncer de vejiga descubrió que la medicina fallaba en el 99% de los casos. En vez de descartar la medicina por inútil y estudiar otra, el Dr. Solit, se enfocó en el único paciente que había respondido al medicamento y descubrió que él tenía la mutación genética TSC1 que lo llevó a desarrollar el medicamento everolimus, muy activo en los pacientes con esa mutación. El doctor que no sabe apreciar los síntomas “raros” o “sin sentido” puede estar perdiéndose la oportunidad de hacer un buen diagnóstico.

En su tercera ley, Mukherjee nos dice que “la interpretación de un estudio nunca es perfecta” con lo cual nos quiere decir que debido a la naturaleza humana y la esperanza de que todo salga bien, muchos médicos interpretan los estudios médicos de una manera sesgada. Mukherjee aclara que eso no es debido a ignorancia o mala fe, sino a ese inherente sesgo que tiene el doctor de hacerle siempre bien a su paciente y al hecho de que debido a que los estudios están siempre cambiando, lo que ahora es bueno, mañana puede ser malo.

Corolario

La medicina ha cambiado mucho en los últimos 80 años, pero lo que el libro de Mukherjee nos dice, y que es de aplicación práctica para usted amable lector, es que a pesar de los enormes adelantos médicos tecnológicos de los últimos años, el buen doctor es aquel que ha desarrollado un sexto sentido para saber tratar personas y no análisis, que sabe conversar y examinar a sus pacientes y que no solo esta al día en el ámbito científico sino que sabe interpretar esos avances en beneficio de sus enfermos.

En suma, cuando vaya a una clínica, hospital o consultorio médico, no solo pregunte por los adelantos tecnológicos de ese lugar, sino también por las cualidades humanas y experiencia de los que allí atienden. Tan importante como saber si su problema de salud tiene solución o no, es saber como lo van a tratar como a ser humano.