Tips para el reembolso de la atención médica del seguro
Tips para el reembolso de la atención médica del seguro

Las (EPS) fueron creadas en 1997 para ofrecer a los trabajadores servicios de salud, como una alternativa al congestionado seguro de .

Ahora hay cuatro EPS (Pacífico, Mapfre, Rímac y La Positiva Sanitas EPS) que, en su mayoría, sirven a las grandes empresas y que ahora apuntan a las  (pymes), en las que observan un espacio atractivo para crecer.

Si usted es empleador o trabajador de una pyme, tenga en cuenta estas siete pautas para afiliarse a una EPS y contar con los beneficios de dicho sistema que le permite atenderse en varias clínicas.

1. SUBVENCIÓN DEL 2,25%. 
Las pymes formales, como también las grandes empresas, aportan el 9% del sueldo del trabajador a Essalud para que pueda recibir atención médica, pero si opta por una EPS, entonces de ese 9% se destinará el 2,25% para la EPS elegida y el 6,75% restante seguirá yendo a Essalud.

En términos prácticos, si el 2,25% significa S/.40 por trabajador, y el plan de salud de la EPS es de S/.100, en lugar de descontarle ese monto al empleado, este pagaría S/.60 porque la empresa está subvencionando con S/.40.

2. PROCESO CORTO. 
A diferencia de la elección de una EPS en una empresa grande, donde debe haber un concurso y charlas para los trabajadores, lo cual demora un mes, en las pymes el proceso es más corto.

Leslie Tellería, coordinadora asistencial administrativa en aseguramiento de la (Susalud), dijo que la elección de la EPS puede ser por iniciativa del empleador o a solicitud de mínimo el 20% de los trabajadores de la pyme. 

3. MECANISMO 
Orlando Castañeda, ejecutivo de ventas de Sanitas EPS, explicó que el trámite para contratar el servicio se inicia al enviar una carta de invitación a la EPS.

Luego de cinco días hábiles se entrega a la pyme una propuesta de los planes de salud y el costo para que la empresa evalúe y si está de acuerdo se procede a la afiliación de los trabajadores. El inicio de la cobertura se da el primer día del mes siguiente del proceso de afiliación.

4. INSCRIPCIÓN REMYPE
Para que el proceso de afiliación sea abreviado, la pyme debe estar inscrita en el  (Registro Nacional de la Microempresa y Pequeña Empresa) del Ministerio de Trabajo, informó Vicente Checa, vicepresidente de Riesgos Humanos de

Para esta inscripción la empresa debe tener su (RUC), es decir, la empresa debe estar formalizada.

5. CÁLCULO DEL APORTE
El cálculo del aporte que dará a la EPS el empleado está en función del número de trabajadores, de sus dependientes, y el monto de la planilla, explicó Silvana Arbulú, ejecutiva de ventas del plan EPS de .

A modo de ejemplo, señaló que si es una pyme de 50 trabajadores, se brindará un plan de salud por persona que cuesta S/.104.

6. GASTO DILUIDO
Las EPS son sostenibles al atender a grandes empresas cuyos empleados tienen mejores ingresos, y por ende dan un mayor aporte, pero al tener las pymes menores salarios usan otro tipo de esquema.

Para empresas con menos de 100 trabajadores, ofrece un plan de salud colectivo, en el cual cada empresa mantiene su propio plan, pero los aportes de los afiliados y sus gastos médicos se agrupan con otras empresas de similar característica.

“Así, el gasto en salud se diluye entre más personas, y se logra mayor sostenibilidad al precio y condiciones en el tiempo”, dijo Carlos Siles, gerente de la División de Seguros de Salud de Pacífico Seguros.

7. NO PIERDES ESSALUD
Aportar a la EPS no significa perder la opción de atenderse en Essalud. Las EPS cubren la atención de enfermedades con un tope de dinero, incluyendo también el copago (un porcentaje del gasto en medicinas, exámenes médicos, entre otros).

Pero si  el trabajador de la pyme sufre, por ejemplo, una insuficiencia renal y observa que ya no puede asumir el gasto adicional, puede solicitar a la EPS que lo transfiera a Essalud, subrayó Leslie Tellería, de Susalud. Lo recomendable es atenderse en Essalud en caso de enfermedades costosas.

PARA SEGUIR CON EL SERVICIO DE SALUD
Con el fin de atender a las personas que dejan de pertenecer a una planilla –por lo que dejan de estar afiliadas a la EPS a través de empresas– o a quienes son independientes, tanto el Estado como el sector privado ofrecen diversos productos:

Productos. Para quienes tienen EPS pero dejan de laborar y desean seguir con este servicio, en el mercado hay productos individuales en el sistema de EPS que son muy similares a las coberturas y beneficios de su EPS, informó Pacífico Seguros.

Potestativo. Susalud indicó que quienes ya no están en planilla pueden ir a la EPS para afiliarse como un asegurado potestativo, o comprar a los seguros los planes de salud. También señaló que los independientes pueden acudir a Essalud o al Sistema Integral de Salud (SIS) para afiliarse bajo la figura de contributivo.

Preexistencias. Cuando pasa de un trabajo a otro, puede mantener la cobertura de enfermedades preexistentes si el diagnóstico fue cubierto en su EPS anterior y si se afilia a la nueva EPS en un lapso estipulado por la ley.