Minsa confirma tercera dosis de vacuna cotra el COVID-19: ¿a quiénes se les debería aplicar, cuándo y por qué?

Desde que empezó la pandemia, el médico de 32 años ha atendido pacientes con distintas etapas de la enfermedad por coronavirus. En la primera ola fue jefe del área COVID en el hospital de Casma y desde este año atendía en el hospital de Huarmey. Ahí fue donde se contagió. Por ese contacto continuo con personas con alta carga viral es que pide una tercera dosis, un refuerzo adicional.

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Lo mismo piensa la enfermera Janet Moscoso, quien trabaja en la UCI del hospital Arzobispo Loayza, y que, según reitera, ha visto cómo la vacunación redujo los casos graves y muertes entre sus colegas. Fue una de las enfermeras que abrió la UCI en el hospital de Emergencias de Ate, habilitado al inicio de la pandemia solo para casos de coronavirus. “Ha sido difícil trabajar cuando la primera ola era para llorar, moría mucha gente, nuestras familias preocupadas por la exposición al virus y nosotras, las enfermeras, 24 horas al lado del paciente. Después de Sinopharm las cosas cambiaron, ninguna nos enfermamos fuerte”, explica.

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Aun así, pide que se implemente una tercera dosis ante la aparición de variantes. “Sabemos que la eficacia de Sinopharm es muy alta, lo que queremos es mayor seguridad porque pasaron seis meses y somos cuidadores”, insiste.

Diego y Janet son un ejemplo del pedido de los gremios del sector salud que piden una tercera dosis. Ya el ministro de Salud, Hernando Cevallos, informó que es un tema que está siendo evaluado con una “junta de expertos”.

Esta mañana, Gustavo Rosell, viceministro de Salud Pública, adelantó que el protocolo para la aplicación de una tercera dosis de refuerzo de la vacuna estaría listo para la próxima semana y se empezaría con personas con inmunosupresión, las personas mayores de 65 años con comorbilidades y personal de primera línea. Cuando se tenga el protocolo, recién se harían las programaciones.

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¿Es viable?

La prioridad, sin embargo, es seguir ampliando la vacunación de las dos dosis. Hasta ayer, 28 de setiembre, estábamos a un 36.4% de la población objetivo (12 años a más) totalmente vacunada. Quedan más de 17 millones 800 mil personas sin ninguna dosis de la vacuna y en algunas regiones como Puno, Loreto o Madre de Dios la cobertura de protegidos con las dos dosis está en apenas entre el 19 y 23%.

El debate no es nuevo, en abril los principales gremios médicos como el Colegio Médico del Perú, el Sindicato Nacional Médico del Seguro Social del Perú y Federación Médica Peruana solicitaban al Ministerio de Salud (Minsa) la aplicación de “dosis de refuerzo” para el personal de primera línea que fue vacunado en febrero.

Este es un tema que ya estaba en evaluación desde la anterior gestión del Minsa. Antes de dejar el gobierno, el exministro Óscar Ugarte había informado a este Diario que se estudiaban dos alternativas. La primera era vacunar a todos de nuevo con terceras dosis o aplicar dosis de refuerzo o ‘booster shot’ planteadas por los laboratorios Moderna y Pfizer. De hecho, los contratos dejados por la anterior gestión superan en cantidad de dosis a la población peruana de 12 años a más e incluía una entrega de 7 millones y medio de vacunas de AstraZeneca para enero.

A esto se suma que en la gestión del presidente Pedro Castillo y de Cevallos se han anunciado contratos por 8 millones adicionales de vacunas Sinopharm, 35 millones de dosis de Pfizer, 20 millones del laboratorio Moderna e incluso se anunció una futura fabricación de la vacuna Sputnik V en el Perú para, al menos, el 2023.

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¿Tercera dosis o refuerzo?

La médica Angela Uyen, asesora de políticas de salud de Médicos Sin Fronteras, explica que hay dos conceptos distintos respecto a la vacunación después de la segunda dosis. El primer caso, la dosis adicional o llamada tercera dosis, está dirigido a personas inmunodeprimidas (sistema inmunológico debilitado) que no desarrollan suficiente protección luego de recibir sus dos dosis. “Estas personas se recomienda que reciban esta tercera dosis (estudio con vacunas ARNm) al menos 28 días después de completar sus 2 dosis completas de ARNm”, explica a este Diario.

Esta es la estrategia que aplica, por ejemplo, Estados Unidos. La Administración de Medicamentos y Alimentos (FDA, por sus siglas en inglés) autorizó desde agosto la colocación de una dosis adicional de vacunas Pfizer y Moderna solamente en individuos inmunodeprimidos, específicamente, para aquellas personas receptoras de trasplantes de órganos sólidos o a quienes se les haya diagnosticado afecciones de salud que se consideran tener un nivel equivalente de inmunodepresión, al detectar que son más vulnerables ante infecciones y el COVID-19. “Otras personas que están completamente vacunadas están adecuadamente protegidas y no necesitan una dosis adicional de la vacuna contra el COVID-19 en este momento”, informaron en un comunicado.

El otro concepto, agrega Uyen, es la “dosis de refuerzo” que se refiere a otra dosis de una vacuna para personas que desarrollaron “suficiente protección después de la vacunación, pero que esta cayó con el tiempo”. Desde el 22 de setiembre, en Estados Unidos, el Departamento de Salud, autorizó el uso de una dosis única de refuerzo, para aplicarse al menos seis meses después de completar las dosis de Pfizer. Este ‘booster’ solo está dirigido a personas de 65 años a más, personas con alto riesgo o con alta exposición ocupacional, como los trabajadores de la salud, maestros y personal de guarderías, entre otros. Previamente la OMS reiteró su rechazo a una dosis de refuerzo para personas con buen estado de salud. En el Perú, lo que se propone es el refuerzo por el paso del tiempo en grupos de personas priorizadas, como el personal de primera línea.

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Para entender cómo funcionan otras vacunas, el médico Alfonso J. Rodriguez-Morales, presidente de la Asociación Colombiana de Infectología y docente de la maestría en Epidemiología Clínica y Bioestadística de la Universidad Científica del Sur, explica que existen vacunas que pueden requerir 3 dosis como parte de su esquema, como es el caso de la vacuna de Hepatitis B. El refuerzo o ‘booster’, en cambio va dirigido a quienes ya tienen el esquema completo y se administra una dosis extra en el tiempo, con el fin de reforzar la respuesta de protección frente al agente infeccioso. “Por ejemplo históricamente se han promovido refuerzos cada 10 años contra el tétanos (toxoide). Y se habla de refuerzo en muchas otras enfermedades inmunoprevenibles como polio, hepatitis B, tos ferina”, explica a El Comercio.

A inicios de setiembre la Agencia Europea del Medicamento (EMA) informó que también empezó a evaluar una eventual dosis de refuerzo de Pfizer para aplicarse 6 meses después de la segunda dosis en personas de 16 años o más. De igual forma, evalúa una tercera dosis de una vacuna de ARNm (Pfizer o Moderna) en personas severamente inmunodeprimidas.

Dos experiencias regionales sobre el tema son Chile y Uruguay. El primero aplica dosis de refuerzo a la población desde los 18 años que se vacunó con dos dosis de Sinovac hasta el 7 de marzo. Asimismo, a las personas inmunocomprometidas (trasplante, cáncer, enfermedades autoinmunes, entre otros) desde los 16 años que hayan recibido el esquema completo hasta el 30 de junio. Este país empezó el 11 de agosto con esta estrategia, cuando ya contaban con el 82% de su población protegida con las dos dosis de la vacuna. Uruguay, por su parte, aplica desde el 16 de agosto, una tercera dosis de la vacuna para quienes se habían vacunado con Sinovac y para personas con sistemas inmunológicos comprometidos. Para entonces más del 70% de la población uruguaya vacunada con dos dosis. Este miércoles, Uruguay decidió colocar terceras dosis también para los vacunados con Pfizer o AstraZeneca mayores de 60 maños.

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¿Hay evidencia?

Juan More Bayona, doctor en inmunología comparada, sostiene que la evidencia científica no es suficiente aún para justificar la aplicación de dosis nuevas en toda la población. En diálogo con este Diario, reconoce que es posible que los anticuerpos disminuyan con el tiempo, pero siguen siendo los suficientes para evitar casos de enfermedad grave y muerte. “La evidencia por la data de vacunados es que, a casi un año de haber recibido las dos dosis, no han sufrido una enfermedad mayor pese a que se han expuesto”, señala.

Como ejemplo, More Bayona explica que la vacuna contra la influenza se aplica cada año porque se trata de un virus de naturaleza compleja y con un mecanismo de mutación avanzado que deriva en cepas distintas. En cambio, el Sars-Cov-2 no tiene ese nivel de mutaciones, asegura. “La influenza tiene ocho segmentos génicos que se recombinan fácilmente, en cambio el Sars-Cov-2 es un genoma completo. Por eso cada cierto tiempo aparecen cepas de influenza que llevan a evasión de la protección vacunal, pero en el Sars-Cov-2, pese a que evoluciona en variantes, los cambios no son tan importantes y las vacunas siguen siendo efectivas”, explica.

Sin embargo, el especialista sostiene que sí se debe mantener una evaluación constante y asegurar acuerdos con laboratorios para disponibilidad de vacunas en los próximos ante una eventual necesidad de aplicar dosis de refuerzo cuando se termine de vacunar a toda la población. “Es importante tener la puerta abierta para un escenario de tercera dosis, pero ahora no hay un indicador que demuestre que es necesaria una en estos meses. Evidentemente eso puede cambiar a futuro. Es un virus nuevo y la inmunidad que se confiere con las vacunas no se conoce cuánto dura”, sostiene.

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Con él coincide Uyen, quien reitera que la prioridad debe seguir siendo cubrir a toda la población con dos dosis, incluyendo aquella que tiene reticencia a vacunarse. “Se necesitan esfuerzos para llegar a los no vacunados. Ese es un reto enorme que va a demorar antes de pensar en la tercera dosis”, señala.

De todas formas, sí reconoce que existen grupos vulnerables, como los pacientes inmunodeprimidos, en quienes la evidencia demuestra que una dosis adicional de vacunas ARNm (Pfizer y Moderna) puede ayudar. La especialista señala que, en cambio, no hay estudios determinantes sobre el tiempo de protección con Sinopharm. “Hay que tener cuidado de no extrapolar esta evidencia y decir que lo que es válido para unas vacunas lo es para todas. Ante una situación de escasez y cuando todavía hay mucha gente no vacunada, esas evaluaciones deben basarse en evidencia científica y el riesgo - beneficio. ¿De qué sirve tener una persona sin riesgo evidente con tres o cuatro dosis cuando todavía hay población vulnerable sin ninguna dosis?”, añade.

El médico Rodríguez-Morales también precisa que hay mayor evidencia científica sobre la necesidad de un refuerzo en pacientes inmunodeprimidos, pero se discuten otras enfermedades de bases y edad mayor a 65 años. En el caso del personal médico, aunque la evidencia “es menos clara en estos momentos”, opina que sí debería ser considerado en países donde existan “suficientes dosis, donde no se alteren por ello los cronogramas de vacunación, por ejemplo en países que ya tienen un avance de al menos 50% con una dosis o más”. También debe entrar en consideración el uso de vacunas ARNm por tener menor riesgo de reducción de la respuesta protectora en el caso de una nueva ola. “Más aún si el personal de salud tiene comorbilidades y es mayor de 65 años de edad”, explica.

Los tres especialistas consultados por este Diario señalan que no hay estudios específicos sobre la combinación de vacunas Sinopharm y Pfizer. Ambas no solo son vacunas de distintos laboratorios sino que su tecnología es diferente. La primera se desarrolló a partir de un virus inactivado y Pfizer es del tipo ARNm.

En su último comunicado, el CMP reconoce que “aunque no hay ensayos clínicos ni estudios de efectividad de dosis de refuerzo” por tratarse de estudios que toman tiempo, los acuerdos de compra de vacunas sobrepasan lo que se necesitaría para cubrir a toda la población y se contaría con suficientes dosis para aplicar refuerzos.

En lo que todos coinciden es que las vacunas son eficaces. Por eso, reiniciar el proceso tal como se empezó hace siete meses no es una opción. Uyen lo resume así: “No necesitamos empezar un esquema de cero, lo que se necesitaría serían refuerzos porque estamos peleando el mismo virus”. Como recuerda More Bayona, en 18 meses el COVID-19 no tiene cepas. Por lo menos, hasta ahora.

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