Los trasplantes fecales

¿Se imagina que su médico le aconseje que para curar su grave problema intestinal usted necesita un trasplante fecal y que busque pronto un amigo o familiar para que le done sus heces? Pues eso es lo que está sucediendo ahora en muchos centros hospitalarios del mundo, y no se imagina usted la alta efectividad del trasplante fecal, técnicamente llamado trasplante fecal de microbiota, para la curación de graves problemas intestinales.

En primer lugar, es importante entender que las bacterias son microorganismos que habitan prácticamente cada rincón del planeta. Se les ha encontrado en los lugares más inhóspitos para los estándares humanos. Existen colonias de bacterias viviendo en las hirvientes aguas de las fuentes hidrotermales del fondo del mar, en la lava recién enfriada de los volcanes y en los hielos del ártico a -15 grados centígrados.

En segundo lugar, es necesario recordar que en el intestino grueso o colon, órgano que forma y almacena los excrementos, existen miles de millones de bacterias, calculándose que 50 por ciento del peso de la materia sólida de las heces es el peso de las bacterias. Esa compleja y enorme cantidad de bacterias en el intestino se llama la microbiota, la cual se ha adaptado a través de miles de años a vivir dentro del ser humano.

En tercer lugar, esa microbiota no es homogénea, es decir no está compuesta por un solo tipo de bacterias, sino que existen decenas de especies bacterianas, conviviendo unas con otras. Se calcula que en el intestino grueso pueden habitar de 15.000 a 36.000 diferentes especies de bacterias y que un individuo promedio lleva en el colon 500 a 1000 especies diferentes. La composición y número de esas bacterias cambian constantemente de acuerdo a nuestras dietas, uso de antibióticos y exposición a elementos del medio ambiente.

En cuarto lugar, la colonización del intestino grueso con bacterias se hace desde antes del nacimiento a través de la placenta, continúa en el momento del parto, durante la lactancia y al momento de los primeros contactos con otros seres humanos.

En quinto lugar, es importante saber que el balance y proporción de las bacterias intestinales determinan no solo la buena salud del intestino grueso, sino también del individuo. Recientes investigaciones relacionan la microbiota intestinal con obesidad, presión arterial elevada, diabetes, e incluso control del apetito. Por ejemplo, hace poco describimos en esta columna que las necesidades nutricionales de las bacterias del colon determinan ciertos aspectos de la nutrición del ser humano. Así, los antojos que tenemos por ciertos alimentos no están en nuestra voluntad, sino que son consecuencia de las necesidades nutricionales de la microbiota, comunicadas al centro del apetito a través de un nervio que conecta el intestino con el cerebro.

Y por último, es importante recordar la diferencia que existe entre colonización e infección bacterianas. Se dice que un organismo esta colonizado cuando las múltiples especies de bacterias que viven dentro o fuera de el, conviven con el sujeto sin causar enfermedad. Por su parte, se dice que existe infección cuando un tipo de bacteria (bacteria patógena), causa enfermedad. Algunos ejemplos de infecciones causadas por bacterias son la tifoidea, la tuberculosis, algunos tipos de neumonías, meningitis, etc.

Historia

El primer registro conocido del uso de las heces en el tratamiento de una enfermedad viene de la obra Zhou Hou Bei Ji Fang del médico chino Ge Hong en el año 400 dC. Ge Hong usaba heces para tratar severas diarreas y llamaba a su remedio simplemente “solución de heces”, la cual se tomaba por la boca. Posteriormente, en el siglo XVI, el médico y herborista chino Li Shizhen en su obra Ben Cao Gang Mu rebautizó a la solución de heces como “sopa amarilla” o “jugo dorado”. Un verdadero maestro en el uso terapéutico de las heces, Li Shizhen usaba heces secas, frescas, fermentadas e incluso de bebes para tratar diversas enfermedades gastrointestinales.

En el siglo XVII, el anatomista italiano Girolamo Fabrizi d’Acquapendente recomendaba “trasplantar” material ruminal de vacas sanas (ricas en bacterias) a vacas con indigestión para curarlas, un procedimiento muy usado por veterinarios hasta la actualidad. En 1696, el médico alemán Christian Franz Paullini en su obra Heilsame Dreck-Apotheke, recomendaba usar heces humanas para el tratamiento de la disentería y en 1910 se publica en la revista Journal of Advanced Therapeutics que 12 pacientes fueron tratados con buenos resultados con instilaciones rectales de bacilos y bacterias intestinales.

En 1958, el Dr. Ben Eisman, jefe de cirugía del Hospital de Veteranos en Denver publicó la primera descripción científica detallada del uso de trasplante fecal para tratar cuatro casos de entero colitis pseudomembranosa, una severa enfermedad inflamatoria del intestino grueso. Todos los pacientes se curaron.

La colitis por Clostridium difficile

Como hemos visto, el número y tipo de bacterias que viven en el intestino grueso están perfectamente balanceadas por nuestra dieta y pueden alterarse fácilmente por el uso de antibióticos. Al respecto, una de las mas graves complicaciones del uso de antibióticos es que al matar las “bacterias buenas” del colon, se produce el crecimiento de una bacteria patógena llamada Clostridium difficile, que causa severas diarreas y causa la muerte del 38% de los pacientes infectados. Paradójicamente, el tratamiento de esa complicación, causada por antibióticos, es mas antibióticos.

Fue precisamente en el tratamiento de esa enfermedad que se logró el primer éxito en el uso del trasplante fecal. El primer estudio científico serio (randomizado) que demostró el beneficio de un trasplante fecal fue publicado por investigadores holandeses en la prestigiosa Revista Médica de Nueva Inglaterra en enero del 2013. Dicho estudio tuvo que ser suspendido por razones éticas antes de concluido porque el beneficio del trasplante fecal era del 94%, comparado con un pobre 31% que tenía el uso del antibiótico vancomicina.

Con el aumento mundial de los casos de colitis por el Clostridium difficile (en EEUU mas de 14.000 personas mueren cada año por la infección) mas y más centros están empezando a aventurarse a usar el trasplante fecal, que en este momento ya no se considera como un tratamiento “alternativo”, sino como un tratamiento de primera línea contra esa grave complicación. Alrededor de 75 centros tratan centenares de pacientes cada año en EEUU.

Regulación por la FDA

En abril del 2013, la Administración de Medicinas y Alimentos de Estados Unidos redactó su primera guía para el uso de los trasplantes fecales, considerando al material fecal donado como un “medicamento”. Dicha consideración obligaba a los médicos que quisieran usar el trasplante fecal a iniciar largos y burocráticos trámites. Después de un conmovedor pedido de Catherine Duff, una paciente curada por un trasplante fecal, que logró testificar en una audiencia científica de la FDA, la agencia cambió de opinión y en julio del 2013 publicó una guía que autoriza a los médicos que quieran usar el trasplante fecal para el tratamiento de la colitis por C. difficile que simplemente usen su juicio clínico y discreción. En febrero del 2014, la FDA modificó esa guía, proponiendo que los donantes deban ser personas conocidas del paciente o del médico que va a hacer el trasplante.

Donantes

Por la “amplia disponibilidad del material” uno podría pensar que cualquiera pudiera ser un donante de heces para un trasplante. Nada mas lejos de la verdad. Debido a que las heces se consideran como un tejido corporal, las pruebas que debe hacerse un donante son las mismas que se hace un donante de tejidos, es decir debe estar libre de parásitos, VIH, hepatitis C, no debe sufrir enfermedades auto inmunes, neurológicas o gastrointestinales, no debe tener diabetes, obesidad y no debe haber hecho viajes internacionales recientes.  El donante tampoco debe haber tomado antibióticos durante los últimos tres meses.

Procedimiento

Las heces pueden ser trasplantadas por diversas rutas, las que incluyen el enema, el cual enfermos desesperados hacen en su propia casa, las colonoscopias, las sondas que entrando por la nariz llegan hasta el comienzo del intestino delgado (sonda naso gástrica) y las muy convenientes cápsulas que se toman por la boca. Al respecto, un estudio norteamericano de noviembre del 2014 demuestra que estas cápsulas curaron 90% de los pacientes con colitis por Clostridium difficile resistente a todo tipo de tratamiento. Las cápsulas selladas por tres envolturas contienen concentrados bacterianos extraídos de las heces del donante.

Corolario

A pesar del rechazo natural que tiene la sociedad (incluyendo a muchos médicos) por el uso de heces en el tratamiento de una enfermedad, los trasplantes fecales se están usando cada día mas. Es mas, la idea de escribir este artículo nació porque el hospital en que trabajo en Washington ha formado un equipo que los está haciendo.

Estoy seguro que en los próximos años, además de las colitis por C. difficile, los trasplantes fecales de microbiota serán la primera línea de tratamiento en las hasta ahora incurables enfermedades inflamatorias del intestino y en el futuro, porque no, para tratar obesidad, diabetes y quien sabe que otras condiciones.