Transmisión congénita de la tuberculosis

Una mujer de 22 años da a luz a su primer hijo por parto natural. El embarazo fue bastante tranquilo aunque el último mes presentó una dificultad moderada para respirar. La mujer pensó que se debía al embarazo y no le dio importancia. A los dos días del parto, la madre fue dada de alta pero el bebé se quedó una semana más recibiendo un tratamiento de amikacina y ampicilina (dos antibióticos) debido a una bronconeumonía. Nadie presagiaba que lo que el recién nacido tenía no era una simple infección hospitalaria.

Mientras el bebé recibía su tratamiento con antibióticos, la madre regresaba al hospital cuatro días después del parto quejándose de dolores en la parte superior del abdomen y presentando tos y fiebre de 40 grados. A través de un estetoscopio, el médico de turno estudió la respiración de la mujer y detectó un extraño sonido en la base del pulmón izquierdo. Le mandó a sacarse una placa de rayos X del tórax, parecía tuberculosis pero la prueba de esputo salió negativa. La mandaron a su casa recetándole un par de antibióticos pero la mujer no mejoraba. Nuevamente regresó al hospital y esta vez la prueba de esputo dio positiva —tenía tuberculosis. El médico inició el tratamiento estándar de primera línea (rifampicina, isoniazida, pirazinamida y etambutol). No obstante, 28 días después del parto, las fiebres continuaban y el hígado empezó a fallar. El médico creía que era una reacción adversa al tratamiento por lo que cambió de antibióticos.

Placa de rayos X de tórax mostrando los pulmones de un tuberculoso. Fuente: Wikimedia Commons

Después de su primera semana de vida bajo observación y tratamiento, el bebé fue dado de alta y llegó a casa de su abuela a vivir con el padre. Sin embargo, la condición del recién nacido empeoró. Presentaba fiebre, tos, excesiva secreción nasal y dificultad para respirar. Fue internado junto a su madre en el hospital.

Los análisis de sangre y líquido cerebroespinal mostraban una excesiva producción de glóbulos blancos (leucocitosis) y la placa de rayos X del tórax evidenciaba una opacidad en los pulmones. Por otro lado, las muestras de orina, heces y aspirado gástrico confirmaba la presencia del temido bacilo de Koch. No había dudas, el niño también presentaba tuberculosis. El médico inició el tratamiento estándar de primera línea incluyendo también ceftriaxona, estreptomicina, salbutamol y prednisona. Las muestras positivas fueron enviadas al laboratorio para determinar a qué antibióticos era resistente la cepa de Mycobacterium tuberculosis que había infectado al bebé. Para el día que llegaron los resultados —doce días después— el bebé había muerto. Tenía sólo dos meses y dos días de vida.

La cepa que había infectado a la madre y al niño era resistente a rifampicina e isoniazida. Se trataba de una tuberculosis multidrogo-resistente (TB-MDR). A los 66 días del parto, la madre inició el tratamiento de segunda línea (PAS, etambutol, cicloserina, levofloxacina y kanamicina). La situación de la madre era muy grave. No sólo tenía TB pulmonar sino también hubo diseminación hacia el fondo del ojo, los intestinos y el sistema nervioso provocando una meningoencefalitis.

Los médicos investigaron si alguien que tuvo contacto con el bebé o la madre habían sido contagiados. Solo uno de los primos del bebé lo fue.

La madre y el bebé presentaban la misma cepa de M. tuberculosis por lo que se trataba de una tuberculosis del tipo congénita. La TB congénita se da cuando la madre presenta la enfermedad no sólo en los pulmones sino también en otros órganos más. A pesar que la placenta provee de protección al bebé contra cualquier amenaza del entorno, las bacterias pueden llegar a atravesarla, contaminar el líquido amniótico e ingresar al cuerpo del bebé a través del tracto digestivo. No había forma de que el bebé se contagiara después de haber nacido ya que el contacto con la madre fue breve y en ese momento ella no presentaba síntomas de la enfermedad (la primera prueba de esputo realizada algunos días después había resultado negativa).

Este es el primer caso reportado de transmisión congénita de TB-MDR. Por suerte la madre había iniciado el tratamiento —aunque no el más efectivo— a tiempo y logró sobrevivir. Sin embargo, el bebé recién lo hizo a los 40 días de haber nacido y no se supo que era la TB-MDR hasta el día 63.

Si consideramos que el Perú es el tercer país en América con incidencia de TB (casi un caso por cada 1000 habitantes), no es tan improbable que una mujer embarazada padezca de TB. En el 2010 se diagnosticaron más de 32.000 casos, de los cuales el 3,4% fueron TB-MDR y el 1% TB-XDR (extremadamente drogo-resitente); sin embargo, estos datos podrían estar subestimados ya que el diagnóstico de TB todavía no es una prueba rutinaria en poblaciones que viven en zonas con mayor probabilidad de contraer la enfermedad, especialmente, en Lima.

Es necesario que toda mujer que desee embarazarse pase por controles de TB para poder empezar un tratamiento lo antes posible y reducir el riesgo que el bebé lo padezca al nacer, en caso tenga la enfermedad. No obstante, cuando se detecta la TB en una mujer embarazada, se debe hacer una evaluación del costo-beneficio antes de iniciar con el tratamiento, especialmente cuando se trata de la TB-MDR, porque los antibióticos utilizados tienen considerables efectos teratogénicos que podrían provocar malformaciones en el bebé en desarrollo.

Por ahora, no existen procedimientos específicos para tratar a las mujeres embarazadas con TB ni a los recién nacidos que sufren de TB congénita. Se hace necesario su desarrollo. Mientras tanto se debe incidir con más fuerza en las campañas de prevención, especialmente ahora que iniciamos el invierno. Los lugares con muchas personas y sin ventilación adecuada son los principales puntos donde podemos contraer esta temible enfermedad. Si van en el micro, abran las ventanas a pesar que haga frío. Hagan lo mismo en las oficinas. Contra el frío nos abrigamos bien y solucionamos el problema. Contra la TB necesitaremos de prolongados tratamientos (muchos meses) con potentes antibióticos.

Referencia:

Espiritu N, Aguirre L, Jave O, Sanchez L, Kirwan DE, Gilman RH. Congenital Transmission of Multidrug-Resistant Tuberculosis. Am J Trop Med Hyg. (2014) PMID: 24821847