Ha transcurrido poco más de un mes desde el lamentable fallecimiento del congresista Hernando Guerra-García en Punta de Bombón, Arequipa, ante la falta de atención médica oportuna. Tras la pandemia, esto volvió a poner los reflectores sobre el mal estado en el que se encuentran los establecimientos del primer nivel de atención en salud (PNAS) en nuestro país y la muy limitada oferta de servicios de salud a la que efectivamente pueden acceder los ciudadanos de varios distritos, aún en casos de emergencia. A pesar de lo doloroso de estos eventos, la urgencia de mejorar el primer nivel de atención se discute por unos días, pero no es una que veamos consistentemente en la agenda o debate público.
Este nivel debería ser el primer contacto de los ciudadanos con los servicios de salud y tener capacidad de resolver hasta el 85% de los problemas de salud más frecuentes y de baja complejidad, que no deberían requerir hacer uso de la infraestructura y equipamiento de hospitales de capacidad resolutiva más compleja. Sin embargo, sus falencias terminan empujando a los ciudadanos a saturar hospitales, no atenderse en el sistema o incurrir en fuertes gastos de bolsillo. En ese marco, la Red de Estudios para el Desarrollo (Redes) y Videnza publicarán próximamente un estudio que busca analizar las características esenciales que debe tener la oferta de los servicios de atención primaria en el Perú, así como las brechas pendientes de financiamiento para contar con dicha oferta, centrándose en las regiones de Arequipa, Moquegua y Tacna.
Los problemas en este nivel son varios y muchos arrastran las dificultades del sistema de salud en general, como la fragmentación y segmentación del sistema, las debilidades de la rectoría del Ministerio de Salud, o la fragmentación del financiamiento que dificulta alinear incentivos para el logro de resultados sanitarios. Por otro lado, la multiplicidad de sistemas y el limitado avance en el uso de historias clínicas electrónicas dificulta el trabajo en red y también la experiencia de los pacientes. Un reporte del Banco Mundial dio cuenta de la existencia de 300 sistemas distintos solo en el ámbito público de la prestación de salud en el 2019.
El 77% de los establecimientos públicos del PNAS se concentran en las categorías de menor capacidad resolutiva, gran parte de ellas sin acceso a médicos (52%) y sin obligación de atender por más de 12 horas. Incluso en el caso de los establecimientos de categorías I-3 y I-4, que deberían atender entre 12 y 24 horas, se da que el 36% y 12% atiende durante menos de 12 horas, respectivamente. Respecto del estado de la infraestructura y equipamiento, el 95% de los establecimientos públicos tiene capacidad instalada inadecuada, y la programación multianual de inversiones del sector no evidencia la capacidad de cerrar esta brecha con celeridad: se espera que ese inaceptable número pase a 88% para el 2026. No mucho menos inaceptable, a decir verdad. Adicionalmente, se estima que se necesitan más de 24.000 recursos humanos en salud adicionales solo para el PNAS, considerando médicos cirujanos, especialistas, profesionales de la salud y técnicos asistenciales.
Ante esto, cada vez más ciudadanos afiliados al SIS buscan atención fuera del sistema; casi la mitad (47%) lo hace directamente en farmacias. Además del riesgo que esto conlleva para su salud, esto implica un mayor gasto de bolsillo, el cual se estima en S/455 per cápita anuales en promedio, un tercio más que antes de la pandemia. Es importante considerar que es justamente la población más vulnerable la que más depende de estos servicios públicos y que esta viene fuertemente golpeada por la pérdida de poder adquisitivo en los últimos más de dos años.
La agenda para cerrar todas estas brechas no es sencilla ni poco costosa. Solo para cerrar la brecha de nuevos establecimientos de categoría I-3 y I-4 calculada por el Minsa se requeriría una inversión de alrededor de S/85.000 millones, más de tres veces el presupuesto de todo el sector salud. Además, en un contexto recesivo como el que vive nuestra economía, es probable que esta prioridad siga siendo dejada de lado. Sin embargo, eso no hace este problema menos urgente para los ciudadanos. Teniendo esto en cuenta, es cada vez más importante articular la oferta disponible de todas las redes prestaciones, públicas y privadas, y priorizar esta articulación antes de buscar crear establecimientos nuevos.
También es importante dejar de inventar la rueda y continuar las buenas prácticas que se han dado en el camino. No se entiende, por ejemplo, la descontinuación de las unidades básicas de atención primaria (UBAP) de Essalud o la renuencia a generar más asociaciones público-privadas para aligerar la carga en algunos procesos. A pesar de la complejidad del tema, es importante tomar acciones y articular esfuerzos. Necesitamos un mayor sentido de urgencia y no esperar una nueva tragedia para poner la atención primaria en la agenda.
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