Prueba ácida: ASIStencia privada [Informe especial]

La divulgación de los audios de Carlos Moreno no solo significó el primer gran escándalo político en la administración de Pedro Pablo Kuczynski, sino que también ha puesto los reflectores sobre la funcionalidad del Seguro Integral de Salud (SIS). Solo en las últimas semanas, Julio Acosta renunció a la jefatura del SIS y el Ejecutivo nombró como su reemplazo al economista Edmundo Beteta, quien anunció una reorganización total del organismo. Mientras tanto, la Contraloría General de la República y la Comisión de Fiscalización del Congreso informaron que auditarán los convenios suscritos por el SIS, e incluso hay quienes han cuestionado la sola idea de que este organismo pueda contratar con clínicas privadas.

Más allá de los problemas políticos y de gestión de fondos públicos que se han puesto en evidencia, una mirada a cómo funciona este seguro nos muestra una organización desbordada que dista de ser eficiente para captar recursos y brindar un servicio adecuado a sus afiliados.

–Crecimiento desordenado–

El SIS fue creado en el 2001 con el fin de “financiar las prestaciones de salud de la población que no se encuentra bajo otros regímenes contributivos, con especial atención en los más pobres y vulnerables”, como resultado de la fusión del Seguro Escolar Gratuito y el Seguro Materno Infantil. Desde entonces, sin embargo, cambios en sus objetivos y en su marco regulatorio han permitido incorporar nuevos métodos de selección de afiliados, que hoy apuntan más bien a un aseguramiento universal, con menor énfasis en los criterios de pobreza inicialmente priorizados. Para ello fue establecido, además del régimen gratuito, uno semicontributivo en el que se cobra una tarifa.

Así, si ya en el 2002 el número de afiliados alcanzaba al 21,9% de la población, para el 2016 ese porcentaje aumentó al 54,6%. No obstante, según Beteta, de los más de 17 millones de afiliados que hoy tiene el SIS, apenas 1,5 millones pertenecen al régimen semicontributivo. El resto –pese a que muchos están en condiciones de pagar por la cobertura– forma parte de un plan completamente subsidiado con recursos públicos.

Y si bien este rápido crecimiento ha podido ser financiado gracias a que las transferencias de fondos estatales aumentaron más de 3,6 veces entre el 2010 y el 2015 (de S/464 millones a S/1.705 millones), este año el presupuesto asignado al SIS cayó en 3%. Peor aun, de acuerdo con el proyecto de ley de presupuesto para el 2017, las transferencias sufrirían una nueva reducción de 15% el año entrante. Con ello, si la política de afiliación y cobros por el servicio se mantiene como está, el sistema podría ser insostenible en el mediano plazo.

Tenemos, entonces, un seguro que hoy prioriza el número de beneficiados sin realizar una real distinción de su capacidad para costearlo (prueba de ello es que incluso congresistas estén inscritos en el plan gratuito) y que depende casi en su totalidad de recursos públicos para su funcionamiento. No es extraño, en consecuencia, que en el “Estudio financiero actuarial” del SIS, publicado en el 2015, se haya estimado que para lograr una atención eficiente sea necesario un aumento presupuestal de 240%. 

–Problemas de servicios–

Por otro lado, la rápida evolución en el número de afiliados tampoco ha ido de la mano con un crecimiento similar en la oferta de servicios a cargo del Ministerio de Salud (Minsa). Según cifras de ese ministerio, en el 2003 el Perú contaba con apenas 1,55 camas hospitalarias por cada 1.000 habitantes, el 57% de las cuales pertenecía a establecimientos del Minsa y de gobiernos regionales. Para el 2015, el mismo indicador era de 1,59 camas, y el 56,5% eran del Minsa y de gobiernos regionales. Es decir, la situación casi no ha variado en más de una década. En contraste, para el 2014 Chile contaba con 2,11 camas por cada 1.000 habitantes y el promedio entre los países de la OCDE es de 4,74. La recomendación de la OMS es tener al menos 2,7 camas por cada 1.000 habitantes.

Si bien el crecimiento poblacional es parte del motivo por el que ese indicador no ha mejorado, este sirve para ilustrar lo poco que ha cambiado la oferta real mientras que los afiliados al SIS han seguido aumentando. En números absolutos, además, las camas hospitalarias del Minsa y de los gobiernos regionales solo pasaron de ser 23.889 en el 2003 a 28.012 en el 2015.

Lo anterior, no obstante, no revela la totalidad de las deficiencias que hoy mantiene la oferta pública de salud en el Perú. Un estudio de la contraloría publicado este año estima su brecha de infraestructura en alrededor de S/60 mil millones. Según cifras de junio del INEI, los usuarios de establecimientos del Minsa esperan en promedio casi tres días solo para que se les programe una cita y, según datos del 2014, solo el 73,4% de esos usuarios efectivamente obtiene la cita para el día solicitado. En las clínicas, ese porcentaje es de 90,4%. A ello se suma la falta de médicos, medicinas y equipamiento adecuado en una importante cantidad de centros de salud públicos.

—Regímenes de contratación—

Este desfase entre el creciente número de afiliados y la oferta real de servicios explica por qué la contratación de privados y de otros establecimientos públicos –como los municipales– hoy se ha vuelto no solo recomendable, sino necesaria. Ello, claro está, debería hacerse siempre de forma ordenada y mediante los procedimientos de selección regulares. Pero en la práctica, la urgencia del SIS por ampliar su oferta podría estar permitiendo que se dejen pasar otras contrataciones irregulares.

Actualmente, los requisitos que debe cumplir el SIS para contratar a otros centros de salud son relativamente ligeros. En el caso de los públicos, basta con firmar un convenio, para lo cual no se exige mucho más que verificar que el establecimiento esté inscrito en Susalud. En el caso de los privados, el Decreto Legislativo 1163 –aprobado en el 2013– creó un procedimiento especial, vigente hasta este año, para que el SIS pueda contratar de manera complementaria a la oferta pública. Dicho procedimiento es menos riguroso que el general, que regula la Ley de Contrataciones del Estado.

Por ejemplo, mientras que el procedimiento general exige un contenido mínimo a las ofertas que presentan los privados –que incluye la aceptación de ciertas responsabilidades y documentación que acredite el cumplimiento de los requisitos técnicos–, el procedimiento especial limita ese contenido mínimo a lo que dispongan las bases de cada proceso. Además, a diferencia del procedimiento general, el especial no prevé un sistema objetivo de puntajes para evaluar cada oferta, establece plazos cortos para cada etapa [ver infografía] y la presentación de una apelación no suspende el procedimiento respecto de otros participantes.

Para Juan Carlos Morón, experto en derecho administrativo y socio del Estudio Echecopar, la adopción de este tipo de regímenes especiales no es lo más recomendable. “En lugar de corregir los problemas del régimen general, se crean regímenes más flexibles en función de la prioridad política”, apunta.

En el caso de Carlos Moreno, lo que aparentemente se buscó hacer es aprovechar la condición de entidad “pública” que tiene el Arzobispado de Lima, en mérito del concordato entre el Perú y la Santa Sede, para que el SIS contrate sin concurso a la Clínica de Osteoporosis, que fungía como un establecimiento del arzobispado, gracias a un convenio con este último. Este caso, además, pone en evidencia los problemas de la poca rigurosidad que se tiene para contratar a establecimientos públicos. En abril, el SIS celebró un convenio macro con el arzobispado para que los afiliados al SIS puedan atenderse en sus centros de salud, y solo después verificó –según el propio arzobispado– que estos no cumplían las condiciones mínimas.

Como parte de su anunciada reorganización, haría bien el SIS en redefinir sus objetivos de cobertura y en alinearlos al presupuesto y a su oferta real de servicios, así como en revisar los posibles problemas de sus vigentes regímenes de contratación. Que el SIS permita a sus afiliados acudir a clínicas es algo positivo, siempre que estas hayan sido seleccionadas en un proceso competitivo y transparente. De lo contrario, podrían llegar más ‘negociazos’.