La caja negra de la cirugía

En diciembre de 1999, el Instituto de Medicina (IOM), organización políticamente independiente de la Academia Nacional de Ciencias de Estados Unidos publicó un reporte titulado “Errar es humano”, el cual cayó como un balde de agua fría en la comunidad médica de ese país. En el reporte se decía que entre 44.000 y 98.000 personas morían cada año por algún error médico ocurrido en alguna dependencia de salud de los Estados Unidos.

La cosa se puso peor el 2013 cuando un nuevo cálculo, hecho por la organización Seguridad del Paciente Americano (Patient Safety America), puso el número de muertos por errores médicos en 400.000 al año, haciendo que los errores médicos se conviertan en la tercera causa de muerte en ese país, solo superada por las enfermedades del corazón (650.000) y el cáncer (550.000), y muy por encima de la cuarta causa, los derrames cerebrales, con 160.000.

De acuerdo al IOM, mas que fallas de los miembros del personal de salud, la mayoría de los errores ocurren por fallas de los sistemas médicos, por lo que la prevención de este grave problema no pasa por el castigo de la persona que cometió el error, sino por el rediseño de los sistemas de atención médica.

Recientemente por ejemplo, en Lima ocurrió un vergonzoso y peligroso hecho cuando un paciente con múltiples fracturas fue dado de alta de una clínica particular por ser ya incapaz de pagar sus gastos de atención médica. Aparentemente, el paciente fue dado de alta y enviado a un hospital especializado en emergencias, lugar en el que le dijeron que no “tenían cama”, por lo que los familiares llevaron al fracturado enfermo a un segundo hospital, en donde tampoco “hubo cama”, situación que se repitió en un tercer hospital limeño. Desesperados, y por ser de noche, los familiares tuvieron que alquilar un taxi y un colchón, y “habilitar” la parte trasera del vehículo como si fuera una cama para que el pobre paciente duerma en la calle.

En este caso, mas que castigar a los inhumanos miembros del personal médico de la clínica particular y los tres hospitales del estado que trataron al enfermo como si fuera un costal de papas, habría que analizar el sistema de derivación de casos que existe en el Perú y si este se cumplió o no. Si ese sistema dice que nunca debe darse de alta a un paciente sin asegurarse primero que exista una cama disponible en otro hospital, ¿por qué no se cumplió con esa norma?. La corrección debe ser del sistema, no solamente del personal.

En ese sentido, existen dos industrias que tienen excelentes sistemas de control de calidad, ellas son la industria automotriz y la industria aeronáutica, y es precisamente inspirado en la “caja negra” de los aviones, que el cirujano canadiense Teodor Grantcharov del Hospital St. Michael de Toronto, acaba de inventar lo que el llama la “caja negra” de la cirugía, la cual ha superado con éxito un proyecto piloto y podría ser adoptado por otros hospitales en Canadá y Europa. Sin embargo, dicho invento ha sido recibido con alguna controversia.

Todos sabemos que cuando ocurre un accidente de aviación, uno de los principales objetivos de las labores de rescate es recuperar la llamada “caja negra” (que en realidad es de color anaranjado), aparato que además de grabar las conversaciones del piloto, copiloto y la torre de control, graba también vital información del avión, tal como la altura, la velocidad de descenso, el estado de los motores, etc.

El objetivo de la caja negra es reconstruir los momentos previos al accidente y tratar de determinar la causa del accidente. El uso de la caja negra es obligatorio por norma internacional debido a que 90% de los accidentes de avión pueden explicarse por el análisis de dicho aparato.

Del mismo modo, la caja negra quirúrgica del Dr. Grantcharov (que es en realidad de color azul) registra todo lo que sucede durante una operación quirúrgica. Para eso, se colocan tres cámaras de video, dos de las cuales registran las acciones del personal de cirujanos, enfermeros, anestesiólogos y demás personal de la sala y la tercera filma la operación misma. Además, se colocan micrófonos para registrar todas las conversaciones del personal médico.

Pero el aspecto mas novedoso de la caja negra de la cirugía es que, además del audio y video, algunas funciones vitales del paciente, como el pulso, respiración, presión arterial, temperatura, nivel de oxigeno y otros gases de la sangre están siendo permanentemente registradas y sincronizadas con las imágenes y sonidos. También se registra la hora, el tipo y cantidad de medicinas que se le están administrando al paciente operado.

La idea inicial del invento del Dr. Grantcharov fue usarlo como un poderoso instrumento de aprendizaje. En un estudio inicial de 80 operaciones de “bypass” del estómago por ejemplo, se demostró que el 86% de los errores de una operación se producía siempre en dos momentos: durante la preparación del intestino y durante la sutura. Ese conocimiento permitió que los cirujanos presten mas atención a esos importantes pasos durante sus operaciones. En otro estudio publicado la semana pasada, en la cual se uso la caja negra en 54 operaciones laparoscópicas de reducción del estómago, se registraron errores en 38 de ellas, pero lo llamativo fue que el 75% de los cirujanos no se había dado cuenta de ellos.

Pero además de su innato valor educativo, el mismo Dr. Grantcharov reconoce que su caja negra puede ser usada también para identificar el o los errores que motivaron alguna complicación del paciente durante el acto quirúrgico, y es allí en donde radica la preocupación y la controversia asociada a la caja negra quirúrgica.

En ese sentido, en sociedades tan litigantes como la norteamericana, los abogados serian los primeros en usar estas cajas negras para iniciar juicios fundados o infundados y encarecer mas el sistema médico.

Las principales sociedades medicas norteamericanas están guardando silencio sobre esta asunto, y los pocos que se han pronunciado piensan que si estas cajas negras se empezaran a usar en todas las salas de operaciones, el peligro de litigio aumentaría enormemente y que además, el cirujano se sentiría constantemente observado, lo cual agregaría un elemento mas de estrés a su actuación.

Otros piensan que es al revés, que las cajas negras no tienen un elemento punitivo, sino mas bien correctivo, por lo que seria de gran ayuda al equipo médico quirúrgico. Por ejemplo, en los últimos meses, el Dr. Grantcharov esta en conversaciones con la compañía Google para usar los Google Glass durante la operación y conectarlos inalámbricamente con las cajas negras. De ese modo, el cirujano que esta operando con su Google Glass, podría recibir mensajes correctivos instantáneos y por tanto, modificar su técnica operatoria.

Muchos otros piensan que estas cajas negras podrían también mejorar el comportamiento del personal médico durante una operación. Un reciente caso en Virginia por ejemplo sancionó con medio millón de dólares a una anestesista, un gastroenterólogo y un asistente médico por burlarse cruelmente de su paciente anestesiado, el cual había activado su teléfono celular para grabar todo lo que sucedía mientras era sometido a una colonoscopia bajo anestesia general. Otro caso recientemente reportado en los Anales de Medicina Interna es el de un obstetra que cantaba “la Cucaracha” mientras tenia una mano dentro de la vagina de su paciente, a quien acababa de salvarle la vida por una grave hemorragia post parto. El estado de Wisconsin es el primero en Estados Unidos en presentar un proyecto de ley para que se pongan cámaras en todas las operaciones del estado.

Es por es o que el principal obstáculo para el uso generalizado de la caja negra quirúrgica esta en el uso que se le pueda dar a ese material en los juicios, algunas veces fundamentados, muchas veces frívolos. De acuerdo al Dr. Grantcharov, y el esta trabajando en eso en el Canadá, este tipo de datos debe ser protegido de las cortes de justicia, solo así, dice el, los cirujanos del mundo operarían en una sala que tenga una caja negra.

Usted que piensa amable lector, ¿deberían las cajas negras quirúrgicas ser implementadas en todas las salas de operaciones? ¿preferiría usted una clínica o un  hospital que le ofrezca cajas negras en la sala de operaciones?

¿Qué piensa usted colega cirujano?, ¿le parece una buena o una mala idea tener una caja negra quirúrgica en la sala de operaciones?