¿Necesitamos una cuarta dosis de la vacuna contra el COVID-19?

*Esta nota fue publicada originalmente el 11 de abril con el inicio de la aplicación del segundo refuerzo. Se actualizó hoy luego de que se denunciara que el Minsa estuvo aplicando por error una dosis superior a lo establecido en el protocolo*.

Seis meses después de que empezara la aplicación de la dosis de refuerzo de la vacuna contra el COVID-19 y cuando aún la cobertura de esta no llega al 50%, el Ministerio de Salud (Minsa) inició el 11 de abril la aplicación de una cuarta dosis en el país.

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El plan empezó con la aplicación del segundo refuerzo a los adultos de 70 años a más y a población inmunosuprimida que vive en Lima Metropolitana y el Callao y desde hoy se extiende a todo el personal de salud del país.

De acuerdo con el protocolo de aplicación, publicado en el portal del gobierno peruano, la evaluación para incorporar una cuarta dosis –y continuar con la aplicación de la tercera– se realizó ante “la falta de evidencia científica de la vacuna a largo plazo”, la aparición de nuevas variantes y en base a la opinión del Instituto Nacional de Salud, el Comité de Expertos de la Dirección de Inmunizaciones y el Ministerio de Salud. Sobre la cuarta dosis, el documento menciona que es recomendada para la población objetivo inmunosuprimida y vulnerable, aunque “no se dispone de estudios de resultados de eficacia y efectividad”.

Del anuncio a la evidencia

El requisito más importante que ha establecido el Minsa para la aplicación de la cuarta dosis es que se hayan cumplido cinco meses desde la tercera. Tal como el primer refuerzo, se combinarán vacunas. Para la cuarta se utilizarán solo las vacunas Comirnaty (Pfizer) o Spikevax (Moderna), ambas de tecnología ARN mensajero. Esto es válido también para quienes recibieron una vacuna de vector viral no replicativo (Astrazeneca o Johnson & Johnson) en su tercera dosis y las vacunas de virus inactivado (Sinopharm) para sus dos primeras aplicaciones.

De hecho, el protocolo sostiene que los refuerzos tienen que ser heterólogos “ya que se ha demostrado ser más efectivo” ante las variantes. Al respecto, el médico e investigador Percy Mayta-Tristán señala que la combinación de vacunas ha demostrado ser segura, pero en el caso de la cuarta dosis no hay suficiente evidencia científica de que aumenta significativamente la protección respecto al primer refuerzo.

“Los estudios con todas las vacunas en combinación dicen que son seguras, no hay un volumen mayor de efectos adversos que los que conocemos (malestar, fiebre o dolor). Hay evidencia de que con el paso del tiempo cae la respuesta humoral y los estudios indican que hay una efectividad adicional importante con tres dosis en comparación con solo dos dosis. Con la cuarta dosis, en cambio, es mucho menor la diferencia [de mayor efectividad]”, indica a El Comercio.

Juan More-Bayona, doctor en inmunología comparada, coincide en que no hay evidencia suficiente de que la cuarta dosis signifique una mayor protección. Las dos primeras dosis y el refuerzo, insiste, cumplieron el objetivo de controlar la mortalidad y hospitalización, especialmente para grupos de alto riesgo como adultos mayores, personas con comorbilidad o personal de salud. “Por alguna razón se pasó a hablar de cuarta dosis y hasta el momento no hay fundamento que nos haga pensar que la necesitamos, con la excepción de una muy pequeña población con inmunocompromiso severo”, indica.

Incluso, el inmunólogo explica que la caída de los indicadores de hospitalización y muerte en el país hacen evidente que no es momento para aplicar este segundo refuerzo de forma general. “Las vacunas que ya se usan son efectivas y funcionan. Hasta la fecha no hay evidencia de que se requiera una dosis más”, añade.

Por eso, ambos destacan que la estrategia de otros países que aplican la cuarta dosis sea dirigir los esfuerzos a población altamente vulnerable. Salvo Chile, que vacuna con cuarta dosis a los adultos de 18 años a más, en Ecuador, Uruguay, Estados Unidos, Reino Unido o Israel la cuarta dosis se prioriza para adultos mayores y personas inmunosuprimidas. “Es el mismo grupo que ha tenido mayor riesgo de fallecer porque son personas que tienen algún tipo de enfermedad o tratamiento que disminuye su respuesta inmune. Ahí la cuarta dosis es necesaria. En los demás grupos no hay consenso”, precisa Mayta-Tristán.

Prioridades

Aunque el exministro de Salud Hernando Cevallos sí considera acertada la decisión de aplicar un segundo refuerzo de forma selectiva, añade que la prioridad debería ser aumentar la cobertura de la tercera dosis, cuyo ritmo de aplicación en marzo fue 73 mil dosis de refuerzo diarias, cifra menor en 42,8% respecto a los niveles máximos observados durante el mes de enero, según se explicó en esta nota de El Comercio DATA.

Hasta el 23 de abril, las personas inmunizadas con la tercera dosis ascendían a 15 millones, cifra que representa al 53% de la población objetivo (mayores de 12 años). Lo mismo con la vacunación de niños de entre 5 y 11 años, grupo que tiene un 36.3% de población sin ninguna vacuna.

“El eje central debe ser resolver la aplicación de tercera dosis porque todavía tenemos cerca del 60% de la población sin proteger. Se necesita focalizar objetivos, movilizar brigadas, comprometer a las regiones y provincias”, dijo Cevallos a este Diario.

Sobre el stock de vacunas, Cevallos sostiene que hay suficientes para la cobertura de terceras o cuartas dosis, el reto es retomar el ritmo para evitar que lleguen a su fecha de caducidad. “El Perú tiene comprometidas 55 millones de dosis para este año de Pfizer y Moderna que justamente se usan en los refuerzos, además de las Astrazeneca que siguen llegando porque son convenios del 2020. Ahora hay que vacunar rápido para evitar que venzan, nosotros logramos 2 millones de aplicaciones en un fin de semana, sí se puede”, añadió.

La médica Jeanette Carrillo, presidenta de la Sociedad Peruana de Inmunología, también respalda la aplicación de la cuarta dosis en poblaciones vulnerables. De hecho, considera que la experiencia de Israel muestra que quienes recibieron la cuarta dosis tienen más anticuerpos neutralizantes en relación con las variantes Delta y Ómicron. Lo que también insiste es que se mejore la cobertura de tercera dosis y se refuerce el mensaje de que la pandemia no ha terminado.

De todas formas, para Mayta-Tristán la aplicación de esta cuarta dosis no debería ser mandatoria, como sí ocurre con las dos primeras dosis y el refuerzo, y puede ser una oportunidad para flexibilizar restricciones. “A la par de incrementar protección inmunológica, deberíamos ir dejando la mascarilla al aire libre o ver escenarios sin mascarillas en espacios cerrados”, opina.

Hasta el momento no se ha informado si los menores de 12 a 17 años también recibirán eventualmente la cuarta dosis, pero el protocolo lo considera únicamente para adolescentes inmunosuprimidos. En el caso de niños de 5 a 11 años, solo está autorizada la aplicación de dos dosis de los laboratorios Pfizer o Moderna.