En una era en la que vemos casos de cáncer en pacientes cada vez más jóvenes, o pacientes con casos muy avanzados, la ciencia se pone al ritmo de las enfermedades y propone tratamientos cada vez menos traumáticos para el cuerpo, así como más efectivos. Algunos de ellos, como el tratamiento CAR-T o la Protonterapia se posicionan como opciones seguras que incluso pueden llevar al paciente a remisión.
Conversamos en exclusiva con el doctor Jesús San Miguel, especialista en Hematología y Hemoterapia, consultor senior del Cancer Center Clínica Universidad de Navarra, líder médico y catedrático. Experto en mieloma múltiple, San Miguel nos comparte los nuevos avances del centro de investigación enfocado en el cáncer y terapias genéticas.
–¿Por qué nuestro cuerpo no puede combatir el cáncer?
Nuestro sistema inmunológico está diseñado para protegernos de las enfermedades infecciosas pero también de las enfermedades tumorales, de las enfermedades neoplásicas, del cáncer porque tan pronto como una célula se transforma de normal en maligna, aparecen en nuestro organismo moléculas que son reconocidas por nuestro sistema inmune que identifican a la célula que se ha convertido en tumoral con el objetivo de destruirla. Siempre me gusta decir que el cáncer no debería de existir porque nuestro sistema inmune es tan perfecto como para destruirlo.
–Entonces, ¿porque existe el cáncer?
Porque esa célula tumoral tiene la capacidad de esconderse, de ocultarse ante nuestro sistema inmune; o porque nuestro sistema inmune está agotado. El gran descubrimiento de tratamientos con fármacos tiene dos etapas: la primera fue la quimioterapia. La segunda es la inmunoterapia que no es ni más ni menos que reactivar nuestro sistema inmune y existen distintas estrategias de inmunoterapia.
–Como el tratamiento CAR-T...
El tratamiento CAR-T consiste en tomar los linfocitos del paciente que estaban exhaustos y modificarlos en el laboratorio genéticamente. Se usan los mismos linfocitos del enfermo y se modifican mediante dos estrategias: la primera es ponerle una molécula muy ávida por receptores de las células tumorales y la segunda es meterle dos activadores que estimulen al linfocito. Una vez hecha la modificación genética en los linfocitos del enfermo, los expandimos y se los volvemos a colocar al enfermo. ¿Qué va a ocurrir? Que con ese receptor activado para reconocer a la célula tumoral, van a producir la destrucción de las células tumorales.
Estamos utilizando nuestro sistema inmunológico para luchar contra las células tumorales y destruirlas, es una maravilla que no habíamos soñado.
Dr. Jesús San Miguel
–¿Cómo es la experiencia de llevar el tratamiento CAR-T?
El paciente llega a nuestra clínica, le sacamos los linfocitos y los modificamos genéticamente en el laboratorio. Hacemos una infusión de linfocitos al enfermo, que producen una tormenta de citocina en el cuerpo; y hablo de la tormenta porque cuando los linfocitos destruyen las células tumorales, se producen citocinas que son moléculas inflamatorias. Se produce un estadio inflamatorio que tiene un cierto riesgo pero hoy en día se controla muy bien. Esto solo tiene efectos severos en aproximadamente un 5% de los pacientes. El 95% lo supera perfectamente.
–¿Cuál es la efectividad del CAR-T frente a otros tratamientos oncológicos?
Desafortunadamente, hoy en día su eficacia está restringida a los tumores hematológicos: a las leucemias, linfomas y al mieloma. Los tumores hematológicos están en la sangre y la médula, son muy accesibles. En cambio, en los tumores sólidos, la célula está metida en un micro-medio ambiente que se oculta y todavía no se ha dado el salto de conseguir buenos CAR-T para tumores sólidos. Los CAR-T hoy son eficaces fundamentalmente en pacientes que habían fracasado a todas las líneas terapéuticas.
–¿Cuáles son los requisitos para que un paciente califique al tratamiento CAR-T?
Antes se utilizaba solo en pacientes que habían fracasado a otras líneas terapéuticas, pero ahora estamos empezando a utilizar los CAR-T en líneas precoces, incluso estamos en algunos ensayos con CAR-T en nuevos diagnósticos por tanto los requisitos. Estamos realizando estudios para sustituir al trasplante y otros tratamientos.
El doctor Jesús San Miguel es especialista en Hematología y Hemoterapia, consultor senior del Cancer Center Clínica Universidad de Navarra, líder médico y catedrático.
–¿Qué otros tratamientos tienen este nivel de efectividad?
Se acaba de producir un salto en el mundo de la radioterapia: la protonterapia. Hace cuatro años en nuestro centro Cima Universidad de Navarra, por primera vez pusimos un equipo de protonterapia. Solo existen dos equipos y están en España. Su instalación es muy compleja, muy cara y sobre todo requiere médicos especializados. Para explica la protonterapia, imagínense que usted tiene un tumor en la mama izquierda. ¿Cuál es el peligro de la radioterapia? Que puede atravesar el tumor de la mama pero debajo de ella está el corazón. Con la protónterapia, el protón va directo a la masa tumoral.
–¿Cuál es el nivel de efectividad de la protonterapia?
Es enorme, es decir, destruye los tumores y cura. Imagínese a un paciente de próstata: con radioterapia puedes actuar sobre la próstata, pero puedes lesionarla y ese paciente queda con una incontinencia urinaria o con impotencia. La protónterapia es medicina de precisión y en los pacientes en los que se ha aplicado ha habido remisión. Hemos tratado a más de 800 pacientes con protonterapia. La última experiencia que tuvimos, fue impresionante. Un grupo de niños con tumores cerebrales vinieron en sillas de ruedas, se les aplicó la protonterapia y al cabo de cuatro semanas los veías corriendo por los pasillos. Incluso tuvieron un partido contra sus médicos. Queremos curar el cáncer, pero también queremos menos efectos secundarios con los tratamientos, especialmente en niños.
– ¿Hay algún criterio para los pacientes que quieren optar por la protonterapia?
La protonterapia es accesible a la gran mayoría de los pacientes que lo requieren. No es como en el caso del CAR-T, que normalmente es más aplicado a pacientes que ya no tienen otra opción. La protonterapia puede ser usado como tratamiento de primera línea, en nuevos diagnósticos. También se ha usado en niños que han llevado primero un tratamiento con quimioterapia y ha quedado un tumor.
–Cada caso es muy particular. Por ejemplo, si se trata de un tumor grave en el cerebro, ¿cuánto tiempo toma el tratamiento con protonterapia?
Cuatro semanas. En cuatro semanas, el paciente regresa a su país.
–¿Y en el caso del CAR-T?
Unas cuatro o seis semanas. Hacemos que estén con nosotros por lo menos un mes y medio para el control de los posibles efectos secundarios. A los tres meses les pedimos que vuelvan para una revisión. Nosotros entramos en colaboración con los médicos de tratantes en sus centros. Por eso queremos siempre que el paciente a tratar, tenga su médico de referencia en su país. Me gusta citar esa canción de que “en la calle codo a codo somos mucho más que dos”.
–¿Estos tratamientos aseguran la remisión y cura?
Con el CAR-T hay pacientes que recaen. Muchos pacientes creen que se trata de una cura. Para algunos sí, pero depende de sus factores. Sabemos que de tener una alta masa tumoral que no se ha podido reducir, es pedirle mucho a la inmunoterapia. Es mejor que el paciente primero pase por tratamientos como quimioterapia o radioterapia para reducir la masa tumoral. Luego entran los CAR-T.
–¿Qué progresos cree que se van a lograr con estos dos nuevos tratamientos?
La gente se obsesiona con los grandes avances, cuando el avance más grande es la prevención, lo que más cura el cáncer es la prevención. ¿Por qué se cura el cáncer de mama?, ¿por qué se cura el cáncer de colon? En nuestro centro tenemos, por ejemplo, un programa para detección precoz de cáncer de pulmón. Estas enfermedades que antes eran muy malas, hoy en día tienen las mejores tasas de supervivencia por detección e intervención precoz.
Otro gran avance es el diagnóstico de precisión cada tumor. Se debe hacer estudios genéticos y no genéticos para revisar qué se hereda, cómo la célula normal se transformo en maligna. Hay tumores que se definen en función del cambio genético. Por ejemplo, la leucemia mieloide crónica solo se podía curar con trasplante, pero se produce por un cambio genético de dos cromosomas que se traslocan. Ahora hay una pastilla que inhibe el receptor resultado de esa traslocación genética. Es muy importante entender el perfil genético para el diagnóstico.
El otro punto muy importante es estar seguros cuando decimos “remisión completa”. Cuando hablamos de remisión se entiende que la enfermedad ha desaparecido, pero muchos pacientes recaen. ¿Por qué pasa esto? Porque quedan células ocultas que no pudimos detectar. En nuestro centro tenemos un programa muy intenso de investigación para detectar esa enfermedad mínima residual y detectar las células tumorales. Yo digo que el cáncer es como un iceberg: a veces quitamos lo de arriba, pero nos puede quedar mucha por abajo.
