Hidroxicloroquina, ivermectina, azitromicina y varios meses de advertencias: tres cuestionamientos no aclarados

Cinco meses después de que el Ministerio de Salud (Minsa) autorizara el uso de la hidroxicloroquina, ivermectina y azitromicina en pacientes con COVID-19 y con varios cuestionamientos sobre los efectos adversos de estos medicamentos, la gestión de Pilar Mazzetti decidió retirarlos de la guía de tratamiento contra la infección causada por el virus Sar-CoV-2 en el país.

A través de la Resolución Ministerial 839-2020 publicada ayer en El Peruano, se dejó sin efecto el numeral 7.9 del documento técnico “Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de personas afectadas por COVID-19 en el Perú”, del 8 de mayo pasado, el cual señalaba que, “aunque no existía evidencia” a partir de ensayos clínicos aleatorios para recomendar tratamientos específicos en casos confirmados o sospechosos, se ponía “a consideración de los médicos tratantes” el uso solo o combinado de la hidroxicloroquina, ivermectina y azitromicina para casos leves, moderados o graves.

Aunque los especialistas consultados por El Comercio consideran positivo el cambio, hay tres puntos que no han sido aclarados por las autoridades.

1. MESES DE ADVERTENCIAS

El retiro de los tres fármacos ocurrió al día siguiente de la destitución de la doctora Patricia Pimentel de la jefatura del Instituto de Evaluación de Tecnología en Salud e Investigación (IETSI) de Essalud, que días antes prepublicó un estudio sobre los efectos negativos de estos medicamentos. El documento, difundido inicialmente por RPP, advertía que solo con el uso de la hidroxicloroquina y azitromicina en las primeras 48 horas de hospitalización se incrementaría en 84% el riesgo de fallecer, 49% de entrar a UCI y 70% de requerir oxígeno. El estudio de cohorte retrospectivo fue realizado más de 5.000 pacientes atendidos en hospitales de Essalud del país entre el 1 abril y 19 julio.

Sin embargo, no era la primera vez que esta institución se pronunciaba en contra de dichos medicamentos. En trece reportes publicados entre los meses de marzo a julio (3 sobre la ivermectina y 10 sobre la hidroxicloroquina) se indicaba que no era recomendable su utilización en tratamientos ambulatorios ni hospitalarios con en cualquier fase de la enfermedad o como profilaxis. Sobre la hidroxicloroquina eran claros en indicar que no se habían determinado beneficios clínicos, pero sí mayor riesgo de daños.

Tampoco fue la única voz en contra. El 18 de junio pasado, los médicos Álvaro Taype Rondan, Percy Herrera Añazco y Germán Málaga publicaron un informe en el que instaban al Minsa a transparentar sus procesos para recomendar y comprar masivamente dichos medicamentos debido a ausencia de evidencia a favor y sí reportes de problemas cardiacos y neurológicos (por hidroxicloroquina) y artrailgia, dolor abdominal, vómitos, entre otros (por ivermectina).

Taype, investigador en la Universidad San Ignacio de Loyola que ha prestado servicios como metodólogo para el IETSI, explica que para entonces el ensayo británico Recovery también había advertido el riesgo por la hidroxicloroquina y la OMS había suspendido su uso en la investigación Solidarity para encontrar un tratamiento efectivo. El 15 de ese mes, la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA, por sus siglas en inglés) también revocó la autorización de emergencia (otorgada en marzo) ante la detección de efectos cardiacos en pacientes con COVID-19.

“Desde junio era insostenible el uso de hidroxicloroquina. Varios médicos dejaron de utilizarla de facto en los hospitales del país, pero que el Minsa se haya resistido y haya seguido comprándolo es inexplicable. Necesitamos transparencia para que el Minsa no defina tratamientos y millonarias adquisiciones en base a argumentos oscuros”, dijo Taype a El Comercio.

Ese mismo mes, otros 13 médicos peruanos de prestigiosas universidades nacionales e internacionales firmaron una carta abierta para pedir al Minsa descontinuar la recomendación del uso de estos fármacos por la falta de efectividad y efectos adversos.

No hubo cambios hasta la primera semana de setiembre, cuando Mazzetti informó que la hidroxicloroquina sería retirada. Pasó un mes para que se haga efectivo el retiro.

2. GASTOS VS. EVIDENCIA

El uso formal de la hidroxicloriquina, azitromicina e ivermectina en la guía de tratamiento empezó el 30 de marzo, cuando Víctor Zamora era el ministro de Salud. En esa fecha, el Minsa incluyó los dos primeros fármacos en la lista de medicamentos recomendados a los médicos tratantes “bajo su responsabilidad”. “No se puede hablar de tratamiento, pero es una de las armas que se utilizan para mejorar la condición de los pacientes”, dijo días después en una entrevista con este Diario. Por esa época, el presidente Donald Trump era una de las autoridades más efusivas en promocionar su uso aunque la comunidad científica internacional no daba conclusiones contundentes sobre su efectividad. De acuerdo con Zamora -esta versión ha sido repetida estos días- la incorporación en la guía se hizo con la aprobación de un comité de expertos. La primera resolución fue derogada en la Resolución Ministerial N° 193-2020-MINSA que también mencionaba dichos medicamentos. El 8 de mayo, con la Resolución Ministerial 270-2020-MINSA se incluyó la ivermectina en la lista.

Para Percy Mayta, investigador de la Universidad Científica del Sur, el interés en estos fármacos se justificaba inicialmente debido a estudios in vitro que los colocaban como posibles tratamientos. “Había hipótesis de que podían ser útiles y la recomendación era empezar a hacer estudios. Pero luego se encontró suficiente evidencia de que la hidroxicloroquina no servía y aumentaba el riesgo de accidentes cardiovasculares”, explica a este Diario.

Lo que cuestionan Mayta y Taype es que pese a la escasa evidencia se haya destinado fondos públicos para realizar compras. En junio pasado, el Centro Nacional de Abastecimiento de Recursos Estratégicos en Salud (Cenares) del Minsa firmó contratos para la adquisición de medicamentos, entre ellos la ivermectina e hidroxicloroquina, por 116.6 millones de soles, según informó el portal del Estado. Al mes siguiente, el 07 de julio, el portal Sistema Electrónico de Contrataciones del Estado (Seace) registra la compra de Cenares de un lote de 490.659 frascos de ivermectina por más de 6 millones 800 mil soles a Gencopharmaceutical SAC. Otra compra registrada de este fármaco ocurrió el 5 de agosto. Según la Resolución Ministerial N° 755-2020, el mismo centro adquirió a la Distribuidora Droguería Sagitario SRL 100 mil unidades de ivermectina por un monto de 670 mil soles a través de contratación directa por situación de emergencia.

En cuanto a Essalud, Seace reporta adquisiciones de ivermectina entre julio y agosto por casi 4 millones de soles a Laboratorio Sieffried SAC y Distribuidora Droguería Sagitario SRL, 3 millones por hidroxicloroquina y otros 16 millones por un lote de medicamentos para atención en UCI que incluyen hidroxicloroquina, metilpredinisolona, azitromicina y enoxaparina.

“La pregunta es por qué se ha derivado tanto presupuesto en medicamentos que no se ha probado que funcione y no en los que sí son útiles para contener la pandemia como el oxígeno, el pulsoxímetro o las pruebas moleculares que a estas alturas no vale la pena seguir utilizando”, señala Mayta.

Con los especialistas coincide el médico Miguel Palacios Celi, decano del Colegio Médico del Perú, quien explica que en el caso de la ivermectina, usado para enfermedades parasitarias, tampoco hay estudios que demuestren su efectividad o daño. “Si no se ha probado que sirva o no sirva, entonces ¿por qué se compra? Como política pública no puede seguir utilizándose”, agregó a El Comercio.

Celi sostiene que, aunque se han reducido los casos de coronavirus, sigue siendo urgente que que el Minsa invierta en plantas de oxígeno. “Se necesita por lo menos 250 plantas y tenemos aproximadamente 100. Ahí se debe invertir el dinero, también en los medicamentos seguros para pacientes en UCI”, señaló.

Desde mayo, Essalud distribuía kits para pacientes contagiados con ivermectina, azitromicina y paracetamol.

Para Percy Mayta el riesgo adicional es qué efectos tendrá a largo plazo el uso de un antibiótico como la azitromicina en miles de pacientes. “El COVID-19 no es una bacteria, es un virus. El problema a futuro es si dado su alto consumo va a generar una resistencia antibiótica alta y luego no pueda servir para manejar infecciones”, agregó.

3. Retiro inexplicado

Luego de la destitución de la doctora Pimentel, presidenta ejecutiva de Essalud, Fiorella Molinelli, declaró el lunes a RPP que le retiró la confianza por no haber sido rigurosa con la investigación. “Necesitamos trabajar más abiertos hacia la ciencia. Tener mucha más rigurosidad científica y trabajar siempre con criterio transparente de metodología que no confunda a la población”, dijo. Ese mismo día, Essalud informó que el estudio iba a ser puesto a disposición del Minsa para que su evaluación.

Sin embargo, Palacios Celi consideró que resulta preocupante el retiro súbito sin una justificación contundente. Por ello, han solicitado, a través de la defensoría jurídica del CMP, una explicación de Essalud. “Nos oponemos a ese tipo de maltratos a los médicos que ocupan cargos de confianza, más aún si hay un trabajo de por medio que tiene conclusiones que pueden afectar la salud de los peruanos”, señaló a este Diario.

Para Mayta también resulta preocupante que no se tome en cuenta la labor científica cuando contradice una política pública. “Nos molesta el retiro porque se abre la posibilidad de censura contra generar la investigación científica incómoda a lo que dicen los políticos”, señaló.

En su cuenta de Twitter, Pimentel dijo estar orgullosa hasta el final de su equipo y señaló que el IETSI “es un ente sano, ético y de mentes libres”. Este Diario intentó contactarla para conocer su versión, pero no fue posible.