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Curar en salud, por Diego Macera

“El seguro social de salud, así diseñado, fue concebido para otras realidades”.

Diego Macera Gerente general del Instituto Peruano de Economía (IPE)

Seguro Integral de Salud: estos son los males que lo aquejan - 1

“El camino pasa por sincerar la situación actual e integrar los sistemas públicos y privados que hoy se dan la espalda”.

Suponga, estimado lector, que puede reimaginar todo el sistema de salud en el Perú; empezar desde cero para construir instituciones que atiendan de la mejor manera posible las enfermedades y otras complicaciones médicas de toda la población. En este universo alternativo existen las mismas limitaciones de presupuesto de siempre, pero no hay rigideces en el diseño institucional, no hay cúpulas con intereses creados, ni costos políticos. El espacio para crear e imaginar es total. ¿Cómo sería este nuevo pacto social de salud? ¿Qué características tendría?

A menos que sea usted un especialista en el sector salud, es difícil que tenga en la cabeza el cuadro completo del diseño institucional. Sin embargo, quizá se pueda anticipar qué características este nuevo sistema no tendría. Por ejemplo, mientras evalúa opciones en su pizarra teórica y todopoderosa, ¿cree que en algún momento se le ocurriría tener, además de una parte pública y una parte privada funcionales y financiadas, a un tercer gran jugador al medio que funcione solo para la minoría con trabajo formal dependiente (y sus derechohabientes), se financie exclusivamente con el sueldo de estos mismos trabajadores y esté sujeto a mandatos estatales pero a la vez excluya a sus usuarios del acceso a la parte pública del sistema de salud?

Supongo que su respuesta será que no, que esa figura intermedia en ningún momento pasaría por su cabeza si tuviese que diseñar el sistema eficiente desde cero. No obstante, ahí tenemos a Essalud.

El seguro social de salud, así diseñado, fue concebido para otras realidades. Para ser más claro, fue concebido a finales del siglo XIX en Alemania. Desde entonces, otros países han adoptado un sistema pensado para los trabajadores y sus familias. En el Perú, desde la implementación del Seguro Social Obrero Obligatorio, durante el gobierno de Óscar R. Benavides, copiamos la fórmula. Pero la prevalente informalidad del mercado laboral peruano hace de esta una opción bastante menos razonable e inclusiva de lo que se vendió.

Cierto: reducir la informalidad es un primer modo de hacer más efectiva la existencia de Essalud. Pero al ritmo de avance actual, esa vía tomaría varias décadas. En ausencia de una pizarra todopoderosa que nos permita redibujar desde cero el sistema de salud, ¿qué opciones quedan?

El camino pasa por sincerar la situación actual e integrar los sistemas públicos y privados que hoy se dan la espalda. Sobre lo primero, al año pasado, el Seguro Integral de Salud (SIS) –pensado no para trabajadores sino para “poblaciones vulnerables que se encuentran en situación de pobreza y pobreza extrema”– tenía casi 17 millones de afiliados, a pesar de que la población pobre en el Perú no pasa de los 7 millones. El 99% de estos afiliados estaba en el régimen gratuito del SIS. De hecho, entre los trabajadores informales de la pequeña empresa afiliados al SIS, tan solo poco más del 20% estaba en condición de pobreza. En cierta forma, este es el verdadero seguro de salud de los trabajadores del Perú. Y si ese es el caso, ¿por qué no sincerar el asunto? El espacio fiscal para extender el SIS a los 31 millones de peruanos de golpe como capa básica es limitado, pero la solución eventual tiene que avanzar hacia ahí. Fortalecer los sistemas de copago es una alternativa a explorar.

Mientras tanto, integrar los sistemas de salud pasa, por ejemplo, por permitir que los afiliados de un seguro (SIS, Essalud o EPS) se puedan atender en otro bajo ciertas condiciones. Hoy parte importante de la reticencia a entrar a la formalidad es, en algunos casos, la pérdida del acceso al SIS. Pasa también por homologar la calidad de la atención y la eficiencia del gasto (más de un tercio de los recursos que posee Essalud se destinarían a gastos administrativos). Y pasa, quizá sobre todo, por repensar la manera en que forzamos un molde que corresponde a otras realidades a un país como el Perú. No tenemos una pizarra mágica para rehacer lo que ya hicimos mal, pero reconocer el error sería un primer paso.

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