Psiquiatras y psicólogos en medio de la polémica por modificación de diagnósticos en salud mental: ¿quién determina la diagnosis?

El cambio en el mencionado artículo es el desenlace de una polémica que tenía de un lado los colegios profesionales de psicólogos y del otro al Colegio Médico del Perú junto a la Asociación Psiquiátrica Peruana. Sin embargo, lejos de establecer competencias claras; el texto aprobado, según los propios profesionales, aún deja espacio para la interpretación de la norma.

Quizá la inquietud más importante es precisamente aquella que define la competencia profesional de quien deberá establecer un diagnóstico sobre un problema de salud mental. Hasta antes de la modificación los médicos psiquiatras eran los únicos que podían realizar la evaluación y determinar una diagnosis.

Durante varios años, los colegios de psicólogos demandaron que se les reconozca como profesionales competentes en el diagnóstico, indicaban que la legislación anterior era un limitante para desarrollo de su ejercicio profesional y que incluso se contraponía con la Ley del Trabajo del Psicólogo N°28369-2007, el cual los faculta a establecer este tipo de evaluaciones.

Sin embargo, el Colegio Médico del Perú junto a la Asociación Psiquiátrica Peruana defendieron que el “único profesional con las competencias médico legales para realizar el diagnóstico de personas con trastornos mentales”, es un médico cirujano, ya que para esta labor se requiere una evaluación integral de la persona, algo para lo cual los especialistas se han formado a lo largo de 12 años.

Así las cosas y tras los cambios aprobados por el Congreso, saltan varias dudas: ¿los médicos psiquiatras pierden competencias al establecer un diagnóstico en salud mental? ¿el psicólogo clínico lo reemplaza en esta función? Finalmente, ¿puede por sí solo establecer una diagnosis?

El parlamentario Luis Picón Quedo (Podemos Perú), quien también es presidente de la Comisión de Salud, precisó durante la sustentación de la iniciativa ante el pleno del Congreso que la modificación busca la inclusión de más profesionales de salud mental ante la creciente demanda de atención, además detalló que solo los psicólogos con especialidad en psicología clínica serán aquellos que participarán del diagnóstico.

“La Ley de Salud Mental, en su artículo 25 establecía la competencia para el diagnóstico en salud mental mencionando únicamente al médico psiquiatra y al médico cirujano aún cuando la Ley del Psicólogo y el propio reglamento de la Ley de Salud Mental reconocen la facultad de diagnosticar también a los psicólogos y otros profesionales de la salud, ello genera interpretaciones que excluyen a los demás profesionales de la salud distintos a los médicos a pesar de la necesidad de atención existente”, apuntó.

Agregó que “el diagnóstico de los problemas de salud mental requiere el apoyo técnico del equipo de salud para la determinación de la existencia de problemas que implica la participación de diferentes profesionales... la iniciativa pondera el incremento de los problemas de salud mental en la población general que no están siendo atendidos debido a la falta de profesionales capacitados y autorizados para tratar los problemas de salud mental en la población general”.

La modificación plantea de manera literal que “el diagnóstico de un problema de salud mental es un proceso integral que implica la participación de los profesionales de la salud, según sus leyes de trabajo específicas, la normativa vigente, las normas técnicas aceptadas internacionalmente y según lo determinado en el clasificador de cargos del Ministerio de Salud para el ámbito público”.

En ese sentido, se puntualiza que: “El profesional de medicina, con especialidad en psiquiatría, medicina familiar u otras especialidades, y el médico cirujano colegiado, según sea el caso, participa en el proceso de diagnóstico y la determinación de la existencia de problemas de salud mental”

Como segundo punto precisa -y aquí radica la clave de la polémica- que “el profesional de psicología con especialidad en psicología clínica participa en el proceso de diagnóstico y la determinación de la existencia de problemas de salud mental, de acuerdo con sus competencias respecto de la persona humana, la familia y la comunidad en el ámbito psicosocial, según lo establecido en la Ley 28369. Ley del trabajo del psicólogo. No se encuentra facultado a prescribir medicamentos ni a disponer la hospitalización”.

Uno de los argumentos de promover esta modificación, según detalló la Comisión de Salud, es la brecha existente de médicos psiquiatras en el Perú, que son al rededor de 1.500 profesionales. Un número que resulta insuficiente para atender la creciente demanda en salud mental. Por su parte, en el país hay un promedio de 67 mil psicólogos.

El equipo técnico de la Comisión de Salud del Congreso precisó a El Comercio que el psicólogo no reemplaza la función del psiquiatra, sino que ambos complementan su trabajo para ofrecer un tratamiento integral a los pacientes.

“El psicólogo clínico al utilizar herramientas como la entrevista psicológica, la observación o los test psicológicos le permitirá alertar sobre un posible diagnóstico que sería manejado en conjunto con el psiquiatra. En tanto, la psiquiatría es una especialidad de la medicina que permite llegar al diagnóstico más acertado diferenciando lo emocional de la orgánico, tratando los casos con fármacos e incluyendo el internamiento si es necesario”, aclaró el grupo especializado .

Respecto al proceso de diagnóstico, el equipo técnico de la Comisión de Salud indicó que “el psicólogo referirá el caso a un psiquiatra si cree que tiene un trastorno de salud mental que está más allá del alcance de su práctica y requiere el diagnóstico y tratamiento de un psiquiatra, como una ansiedad severa, depresión, trastorno bipolar, esquizofrenia o adición a lo cual el médico especialista podrá recetar los fármacos necesarios para su recuperación, así como de regular y ajustar la medicación a lo largo del proceso y en función a los síntomas del paciente”, señaló.

El Comercio pudo conocer que el texto original de la modificación planteaba que el psicólogo o el psiquiatra (es decir, uno u otro) sean los únicos que puedan diagnosticar una enfermedad de salud mental. No obstante, fue luego una exposición de argumentos de parte de Asociación Psiquiátrica Peruana y del Colegio Médico, que se agregaron cambios en la redacción y que finalmente dieron como resultado el texto aprobado en el Pleno del Parlamento.

En conversación con El Comercio, el médico psiquiatra Juan Carlos Ocampo, vocero de la Asociación Psiquiátrica Peruana y titular de la Secretaría de Acción Científica, enfatizó que el diagnóstico de los trastornos mentales “solamente lo puede realizar el personal médico, a través de su formación, por competencias”. Indicó que entregarle este rol a un psicólogo podría significar un potencial “riesgo a la salud pública”.

El especialista indicó que cuando se habla de personas que tienen trastornos mentales, los médicos deben realizar una evaluación que no solamente es psicológica, sino también social y biológica. “Por ejemplo, en un episodio depresivo, la persona puede manifestar tristeza, problemas de insomnio, irritabilidad, desgano, cierta apatía. Sin embargo, muchos de estos síntomas podrían deberse a cosas diferentes que solo la afectación de la esfera psicológica. Una persona con anemia, con un cuadro incipiente oncológico o algún problema nutricional, podría tener sintomatología similar. El diagnóstico es altamente exigente y complejo, y para eso se necesita tener otras competencias y hacer una evaluación integral”, añadió.

Ocampo señaló que “el rol del psicólogo es muy valioso, pero sus competencia se limitan a las áreas psicosociales. Ellos no son médicos. No tienen la capacidad, por muy entrenados que sean, por muy excelentes profesionales que lleguen a ser, de evaluar integralmente”. Indicó que los problemas psicosociales cuando se agravan y se transforma en un trastorno mental, deben ser derivados a un médico psiquiatra para, de ser necesario, recibir medicación.

El vocero de la Asociación Psiquiátrica Peruana precisó que brindarle la competencia a un psicólogo para que diagnostique trastornos mentales es un riesgo para la salud pública. “Va a afectar la salud de la población, la va a poner en riesgo, la va a confundir. Porque una vez establecido un diagnóstico, se establecen las medidas para actuar, y al no tener un diagnóstico correcto, va a hacer que la ayuda no sea correcta, y con eso puede contarse en la práctica clínica una infinidad de casos en los cuales personas mal diagnosticadas terminan muriendo”.

Ocampo señaló que la ley presenta aspectos negativos, uno de ellos es la inclusión del término psicólogo clínico. “Al decir que este profesional es el único que puede participar en el proceso diagnóstico también es limitarlos a ellos (psicólogos). No todos tienen la especialidad. Esto no es España donde existe la especialidad de psicología clínica (...) Eso quiere decir que los centros de salud mental comunitarios y los puestos de salud deben contratar solo a aquellos psicólogos que tienen la mención en psicología clínica”.

En opinión de la Asociación Psiquiátrica Peruana el texto presenta una ambigüedad que es precisamente la que abre espacio a interpretaciones respecto a la competencia de la evaluación. La modificación habla del proceso del diagnóstico, que no es igual al diagnóstico final.

“En el proceso diagnóstico participan múltiples profesionales. Sin embargo, en el diagnóstico final, en el diagnóstico integral, solamente puede ser responsabilidad del médico. Y eso es lo que deja ambiguo este texto sustitutorio. Porque no dice claramente que el responsable del diagnóstico integral, y yo subrayo acá la palabra integral, es el médico. Como no lo dice, se prestan las interpretaciones”.

Dentro de ese espacio nebuloso, Ocampo sostiene que hay un detalle en la redacción que aclara las competencias de este proceso y es cuando se detalla la función del profesional de psicología: “El proceso diagnóstico es un recojo de evaluaciones hasta finalmente llegar al diagnóstico final. El texto dice que el psicólogo clínico participa en el proceso diagnóstico y la determinación de la existencia de problemas de salud mental de acuerdo con sus competencias respecto de la persona humana, la familia y la comunidad en el ámbito psicosocial. Es decir, solo en ese espacio”.

Finalmente, sobre el número de psiquiatras en el Perú y que esta cantidad sería insuficiente para atender la demanda sobre trastornos mentales, el especialista señaló que en el campo de la salud existen necesidades de personal en muchas áreas, incluyendo la salud mental. Sin embargo, sostuvo “que la brecha de recursos humanos no puede taparse con una brecha de competencias”.

Miguel Vallejo Flores, ex decano del Colegio de Psicólogos de Lima y uno de los principales impulsores de esta modificación en la Ley de Salud Mental, indicó a El Comercio que el espíritu de esta modificatoria era reconocer la competencia diagnóstica del psicólogo. “Nuestra ley señala que el psicólogo realiza prevención, diagnóstico, intervención y recuperación de la conducta y de los problemas salud mental. Entonces, lamentablemente la ley anterior negaba o no reconocía esa competencia”.

Vallejo añadió que la cantidad de profesionales de la salud mental con competencia para hacer diagnóstico según la ley anterior era insuficiente. “La cantidad de psiquiatras es muy reducida y en algunas regiones no hay psiquiatras. Además, las enfermedades mentales se han duplicado”, indicó.

El especialista indicó que “actualmente hay 67.700 psicólogos colegiados y por lo menos unos 20.000 que están en proceso de colegiarse y hay 120.000 estudiantes de psicología en los próximos 5 años que colegiarán. Todo eso cubrirá la brecha”. Para Vallejo el sentido de esta modificación es normalizar la atenciones en salud mental, previniendo la complicación de estos males a través de una intervención temprana. No obstante, de ese total no todos tienen la especialidad en psicología clínica.

Aunque el Colegio de Psicólogos de Lima reconoce la ley como favorable, Vallejo reconoce que la ley debe reglamentarse en los términos modificados para brindar mayor acceso y mejores diagnósticos. Hizo hincapié que en los centros de salud públicos del Minsa la ley se puede aplicar, pero cuestionó que ello sea factible en los consultorios privados en donde los pacientes no pueden acceder a psiquiatras.

“Hay atención en los consultorios privados y ahí no hay un psiquiatra. Entonces, esto se va a tener que reglamentar, porque hay lugares en el país donde no hay un psiquiatra, y ahí el psicólogo hará su evaluación. Si el caso le toca al psiquiatra, este también hará el diagnóstico correspondiente (...) los propios pacientes no irán de frente a un psiquiatra para que los medique, sino que pasarán por un psicólogo y este determinará el tratamiento. Si en caso presente un caso de mayor gravedad, será derivado a un psiquiatra”, dijo.

El ex decano del Colegio de Psicólogos de Lima indicó que los psicólogos son una respuesta “rápida y efectiva” en los primeros niveles de atención o complicación. “Dentro de las facultades, el psicólogo no puede medicar, ni tampoco lo hemos solicitado. Si el caso requiere una atención mayor pasará por un médico”.

Finalmente, Vallejo reconoció que la demanda inicial no era colocar como únicos profesionales competentes a los psicólogos con una especialidad clínica, tal como señala la ley modificada por el Congreso. “La psicología tiene al menos tres campos más de desarrollo: la organizacional, la educativa y la social comunitaria. Sin embargo, esto permitirá una especialización mayor”.