El ministro de Salud, Luis Dyer, ha propuesto replantear la descentralización de la gestión hospitalaria y devolver al Minsa la administración de los hospitales regionales. Su argumento es que, después de 25 años, el modelo no ha dado los resultados esperados. La propuesta merece discutirse, pero antes de volver a mover las competencias conviene entender qué ocurrió con el proceso de descentralización. El diseño original tenía una lógica razonable. La descentralización debía ser gradual y las funciones debían transferirse conforme los gobiernos regionales demostraran que tenían capacidad para asumirlas. En salud, la historia señala que entre 1989 y 1992, los servicios, el personal y el presupuesto fueron transferidos en casi todo el país a las administraciones regionales. Desde 1993 quedaron a cargo de los consejos transitorios de administración regional (CTAR) y, en el 2003, pasaron a los nuevos gobiernos regionales. A partir de entonces, lo que quedaba por traspasar eran algunas funciones que seguían centralizadas en el Minsa y los servicios de salud de la provincia de Lima a la municipalidad metropolitana.
Ese segundo proceso debía estar acompañado por una evaluación de capacidades. Todavía en el 2006, el Minsa señalaba que la transferencia de funciones estaba sujeta a un proceso de acreditación. Entre ellas figuraban administrar las políticas regionales de salud, organizar los niveles de atención, supervisar los servicios y planificar la infraestructura sanitaria. Pero el proceso se aceleró. La OCDE señala que en el 2007 comenzó una “descentralización masiva” que produjo una transferencia rápida de responsabilidades “incluso en ausencia de capacidades acreditadas”. Los gobiernos subnacionales debían comprometerse a desarrollar esas competencias posteriormente. Para el 2009, el 39% de las transferencias se había realizado bajo esa modalidad.
El problema es que ese fortalecimiento quedó incompleto. En el 2010, el propio Minsa puso en marcha un plan para desarrollar capacidades de gobierno, gestión y prestación de servicios en el contexto de la descentralización. Siete años después, la OCDE advertía que la autonomía y la responsabilidad entregadas a los gobiernos regionales no estaban acompañadas por una capacidad equivalente. Y en el 2025 volvió a encontrar que muchos gobiernos regionales todavía no eran capaces de implementar las políticas nacionales de salud. El diagnóstico más reciente de este organismo añade otro problema: pese a que para el 2022 se había transferido a los gobiernos regionales el 94,3% de las funciones previstas en su ley orgánica, el proceso no había logrado una asignación suficientemente clara de responsabilidades entre niveles de gobierno. Que existan problemas graves de gestión regional no prueba que cambiar de administrador vaya a resolverlos.
Hay, además, una segunda parte de la historia. Los gobiernos regionales gestionan dentro de un sistema sanitario fragmentado y financieramente complejo. El SIS cubre determinados costos variables, mientras los recursos humanos, la infraestructura y el equipamiento se financian por otras vías y bajo múltiples reglas distintas. Las dificultades para ejecutar esos recursos responden tanto a la complejidad presupuestaria como a la microgerencia de los recursos que ejerce el MEF, la debilidad de los sistemas de información y la insuficiente capacidad regional de planificación y gestión. Fortalecer una sin corregir los otros problemas difícilmente será suficiente. La descentralización no eximió al Minsa de su papel como rector del sistema: debía conducirlo, supervisarlo y corregir sus fallas. Por eso, antes de preguntarnos si los gobiernos regionales gestionaron bien sus hospitales, corresponde preguntarnos también si el Gobierno nacional ejerció adecuadamente su rectoría.
La propuesta del ministro Dyer ofrece una oportunidad para revisar ese diseño, pero devolver la autoridad sobre los hospitales al Minsa no garantiza, por sí solo, una mejor gestión. Antes de volver a reconcentrar responsabilidades, habría que determinar qué falló, qué incentivos y capacidades siguen faltando, qué funciones conviene ejercer desde el Gobierno nacional y cuáles desde las regiones y gobiernos locales. Si algo enseña esta historia, es que mover competencias es mucho más fácil que construir capacidad para ejercerlas. Lo indispensable y complejo no es tener el control operativo de los establecimientos de salud, sino conducirlos y hacer que los actores del sistema actúen eficientemente para promocionar, prevenir, diagnosticar y atender a los ciudadanos. Si vamos a replantear la descentralización sanitaria, empecemos por allí.
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