La cruel lección de un error médico

Todos recordamos nuestros errores. En medicina, la mayoría son errores de juicio o casi errores, pero algunos son más devastadores. RaDonda Vaught, una exenfermera de Tennessee, Estados Unidos, está esperando sentencia por un caso catastrófico que tuvo lugar en el 2017: le administró un medicamento paralizante a un paciente antes de una tomografía en lugar del sedante que pretendía darle para calmar la ansiedad. El paciente dejó de respirar y murió.

Dónde recae toda la culpa de esta tragedia sigue siendo objeto de debate. El abogado de Vaught argumentó que su cliente cometió un error honesto y falló el sistema de dispensación de medicamentos mecanizado en el hospital en el que trabajaba. Sin embargo, la parte acusadora sostuvo que Vaught “pasó por alto muchas señales obvias de que había retirado el medicamento equivocado” y no controló a su paciente después de la inyección.

Los procesos penales por errores médicos son raros, pero Vaught fue condenada en un tribunal penal por dos delitos graves y ahora enfrenta hasta ocho años de prisión. Este resultado ha sido recibido con indignación por médicos y enfermeras de todo el país.

Cuando los expertos en seguridad del paciente hablan de errores médicos, hablan de una cultura de seguridad del paciente, lo que significa una apertura para discutir errores y preocupaciones de seguridad sin culpar a los individuos. En realidad, sin embargo, las conversaciones sobre errores suelen tener un tono diferente. A principios de mi año de pasantía, un cardiólogo reunió a nuestro equipo una mañana después de que uno de mis compañeros pasantes no pudiese administrarle antibióticos a un paciente séptico durante la noche. “Nunca deben dejar de estar aterrorizados”, nos dijo el médico tratante.

Llevé sus palabras conmigo durante años. Y aquí hay una verdad: el costo de la distracción en nuestro trabajo puede ser de vida o muerte. Pero ahora me doy cuenta de que nadie debería tener que mantener un terror constante. Los errores ocurren, incluso para los más atentos, particularmente cuando estamos haciendo malabarismos con múltiples tareas de alto estrés. Y es por eso que necesitamos sistemas robustos, para asegurarnos de que los errores humanos y los pasos en falso inevitables se detecten antes de que provoquen daños al paciente.

Los registros de salud electrónicos que usamos ahora nos avisan a los médicos y enfermeras cuando las combinaciones de signos vitales y resultados de laboratorio de los pacientes sugieren que podrían estar sépticos. Cuando se trata de administrar medicamentos, generalmente deben ser aprobados por un farmacéutico antes de que puedan estar disponibles para que los administre una enfermera. Una vez que el medicamento está en la mano, las enfermeras usan un sistema para escanear el medicamento junto con la pulsera del paciente para ayudar a garantizar que se le administre el medicamento correcto al paciente correcto. Ninguno de estos sistemas es perfecto, pero cada uno sirve para reconocer que ningún individuo puede asumir la plena responsabilidad de cada paso que conduce al resultado del paciente. Solo estar alertas no es suficiente.

Lo que se necesita junto con estos sistemas es una cultura en la que los médicos y las enfermeras estén facultados para hablar y hacer preguntas cuando no estén seguros o cuando sospechen que uno de sus colegas está cometiendo un error.

Los trabajadores de la salud y el público deben reconocer que pueden ocurrir resultados catastróficos incluso para médicos y enfermeras bien intencionados, pero con exceso de trabajo. Castigar a una enfermera no garantiza que no ocurra una tragedia similar en un hospital diferente en un día diferente. E independientemente de la sentencia que reciba Vaught en mayo y de si es justa, su caso debe verse como una historia no solo sobre la responsabilidad individual, sino también sobre la falla de múltiples sistemas y salvaguardas.

–Glosado, editado y traducido–

© The New York Times